Я работаю с нарушениями менструального цикла и внутриматочной патологией двадцать лет. Аденомиоз встречается у пациенток разных возрастных групп — от пубархе до перименопаузы. Захват эндометрия в миометрий формирует имбирно-жгучую боль, циклические кровотечения, а матка приобретает вид «железистого гранита».
Под термином «аденомиоз» понимают внутренний эндометриоз: железисто-стромальные «островки» пронизывают мышечный слой матки, образуя синусы и глубокие крипты. Под электронным микроскопом такой очаг напоминает перевёрнутый коралл: округлые железы окружены фиброзными мешком и капиллярной сетью.
Патогенез
Пусковой механизм исследований ещё обсуждается. Главную роль часто отдают гормональному дисбалансу эстроген–прогестерон, микротравмам зоны соединения эндометрий–миометрий (junctional zone), генетическим полиморфизмам. Дисперсия базальных клеток эндометрия в глубь миометрия сопровождается клатрин-зависимой инвазией, экспрессией матриксных металлопротеиназ, формированием панцерфиброза — плотного коллагенового футляра. В ответ возникают простагландиновый шторм, нейропептид P, активный фактор роста нервов, что усиливает ноцицептивный поток.
В группе риска — женщины с ранним менархе, частыми выскабливаниями, воспалительными заболеваниями малого таза, эндокринной дисфункцией щитовидной железы. Хирургические вмешательства на матке ускоряют внедрение эндометриальных клеток в мышцу. Психоэмоциональная перегрузка, оксидативный стресс, стронций-90 из окружающей среды усиливают гиперплазия гладкомышечных волокон.
Симптомы и формы
Классическая триада: альгодисменорея, гиперполименореярея, диспареуния. Боль описывают как тянущую, распирающую, нередко иррадиирующую в поясницу. Объём менструальной кровопотери поднимается до 120 мл и выше, что ведёт к сидеропенической анемии с сонливостью, тахикардией, извращением вкуса (пикацизм). Сексуальный дискомфорт связан с инфильтрацией задней стенки матки и парацервикса, когда фрикция резонирует с очагами разрастания.
Выделяют очаговую, диффузную и узловую форму. Очаговая разновидность — единичный «карман» желёз в миометрии. Диффузная — структура «пчелиные соты» по всему периметру. Узловой вариант внешне напоминает лейомиому, однако гистология демонстрирует железистую архитектонику. Выраженность симптомов не всегда коррелирует со стадией по классификации FIGO 2020.
Бесплодие при аденомиозе объясняется дискоординацией перистальтики матки, локальным гипоксическим фоном и иммунологическим парадоксом: сперматозоид встречает фагоцит, а эмбрион — ранний десквамативный шторм.
Первичная диагностика включает трансвагинальную сонографию с контрастной эхоэндоскопией. На экране заметны анэхогенные лакуны, неровная граница между эндометрием и миометрием, утолщение стенки свыше 12 мм. Магнитно-резонансная томография T2-weighted выявляет «тёмное сигнальное кольцо» — pathognomonic sign. Гистероскопия фиксирует синюшные трабекулы, из которых при кюретировании выделяется «шоколадная» кровь. Окончательное подтверждение даёт гистерорезектоскопия с морцелляцией узла.
Терапевтическая тактика
Стратегия подбирается индивидуально, учитывая репродуктивные планы, возраст, сопутствующий эндометриоз, степень анемии. Гормональные методы остаются первой линией. Используются прогестагены третьего поколения, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в малых импульсных дозах. Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система снижает кровопотерю, приводит к регрессии очагов на 35–40 % через шесть месяцев. Форма выпуска — T-образная капсула с резервуаром 52 мг.
При узловой и субтотальной форме, когда матка увеличена до 12–16 недель гестации, эффективна органосохраняющая хирургия. Проводится электро- или холодная вапоризация очага под ультразвуковым контролем. Гистерорезекция с последующей радиочастотной абляцией снижает риск рецидива до 10 % в течение трёх лет.
Гистерэктомия рассматривается как крайний шаг для женщин, завершивших репродукцию и страдающих тяжёлой анемией. Улучшение качества жизни оценивают с помощью шкалы EQ-5D-5L, показатель поднимается с 0,44 до 0,87.
В восстановительном периоде применяют микронутриентные комплексы, содержащие N-ацетилцистеин, омега-3, ресвератрол. Эти вещества блокируют NF-κB-зависимое воспаление, тормозят рост желез. Физиотерапия включает импульсный низкочастотный ток и лимфодренажный массаж под контролем термографии.
Профилактика рецидива опирается на циклограммы гормональных профилей раз в шесть месяцев, контроль ферритина, визиты к гинекологу для экспертной сонографии. При планировании беременности применяют протокол IVF-freeze-all: криоконсервация эмбрионов, перенос на фоне пролонгированного курса антигонадотропинов.
