Флегмона дна ротовой полости, известная под именем Карла Людвига, относится к быстротекущим жизнеугрожающим инфекциям шейного отдела. Воспаление охватывает поднижнечелюстную, подъязычную и подподбородочную клетчатку, распространяясь по фасциальным пространствам подобно пожару в сухом камышовом поле. Экссудат с высоким содержанием анаэробов создаёт кислородный вакуум, усиливает тканевую гипоксию и отёк. Глоточная стенка набухает, формируя «бычью шею», дыхательные пути сужаются.
Исходным очагом чаще служат одонтогенные процессы — перикоронит третьих моляров, периодонтальные абсцессы, переломы альвеолярного отростка. Стрептококки группы A, Peptostreptococcus anaerobius и Bacteroides fragilis образуют микробиологический консорциум, обмениваясь бета-лактамазами и превращая поднижнечелюстную область в биохимическую лабораторию.
Клиническая картина
Первые часы заболевания нередко проходят под маской банальной одонталгии. Затем температурная свеча поднимается до 39 °C, язык поднимается к небу, проглатывание слюны вызывает хлюпающий звук. Пациент принимает вынужденное положение сидя, подбородок вытянут вперёд, шея напряжена. Гортань смещена кзади. Передняя стенка глотки приобретает тестообразную плотность, флюктуация отсутствует — типичная призма панфлогистона.
Гиперкапническое возбуждение сменяется апатией. Пульс ускоряется до 120 уд/мин, наблюдается феномен «лампада» — двусторонняя передача пульсации по подчелюстным венам. При аускультации лёгких слышен стридор. Пальпация подчелюстной зоны резкая, кожные покровы лихорадочно-багровые.
Диагностический алгоритм
Компьютерная томографияафия высокого разрешения визуализирует фасциальные карманы, уровни газа и тромбированные эмиссарные вены. Дифференциация проводится с актиномикозом, некротизирующим фасциитом, эпиглоттитом. Лабораторная панель: лейкоцитоз выше 18×10^9/л, сдвиг влево, С-реактивный белок >180 мг/л, прокальцитонин ≥ 2 нг/мл. Показатель ШИК-позитивных волокон при цитологии указывает на степень коллагенолиза.
Непредсказуемость отёка диктует раннюю стабилизацию дыхательного контура. Фронтальная крикотиреотомия под местной анестезией выполняется в считанные секунды, что избавляет от риска ретрофарингеального разрыва при интубации. После восстановления оксигенации проводят широкие разрезы вдоль краёв нижней челюсти с двусторонним дренированием вакуум-системой.
Терапия и прогноз
Эмпирическая антибактериальная схема: меропенем 2 г каждые восемь часов плюс линезолид 600 мг каждые двенадцать. При выявлении ESBL-продуцентов добавляют авибактам. Одновременное введение антигиалуронидазы снижает тканевую тургор-устойчивость клетчатки. Для декомпрессии используют катетер-вакуостаты с отрицательным давлением 125 мм рт. ст., смена повязок каждые четыре часа.
Системный контроль метаболического ацидоза достигается инфузией раствора Мэлларда с добавлением тиоцианатов. Внутривенная глюкокортикостероидная болюсная доза 1 мг/кг метилпреднизолона сокращает продолжительность отёка. Спектрофотометрия мочи отслеживает миоглобинурию при возможной рабдомиолизной фазе.
При экстренном вмешательстве летальность снижается до 5 %. Опоздание на 24 часа поднимает показатель вдвое. Пожилой возраст, диабет второго типа, HbA1c > 9 % создают неблагоприятный фон. Я использую индекс Нортвилла: (лейкоциты=0,2)+(С-РБ/50)+(глюкоза/5). Значение выше 10 балансирует на грани септического шока.
Профилактическая стратегия базируется на санации зубочелюстной системы, обучение гигиене полости рта, контроле гликемии. Клиницист, словно лоцман в тумане, отслеживает каждую раннюю одонтогенную искру, не допуская превращения искры в пожар.
