Диарея — скоростной перистальтический марафон кишечника, когда водная составляющая стула превышает 85 %. Разговорная характеристика — три и более жидких дефекации в сутки при объёме свыше 200 г. Гастроэнтерологическая школа относит приступ к защитной реакции: организм выводит токсические соединения, вирусные частицы, избыток солей. Однако вместе с жидкостью покидают тело электролиты, витамины, азотистые основания, что быстро приводит к дегидратации и гиповолемическому стрессу.
Клинические варианты
Секреторный тип связан с активацией аденилатциклазы энтероцитов токсинами Vibrio cholerae, Clostridioides difficile и ротавирусами. Осмолярный — итог притока непереваренных углеводов, сорбитола или лактулозы, в просвете удерживается вода. Моторный характеризуется ускоренным транзитом без выраженной экссудации. Экссудативный — спутник воспаления, при нём обнаруживаются лейкоциты, слизь, кровь. При стеаторее жир покрывает стенки унитаза маслянистой плёнкой, запах резкий, резонирующий.
Патогенез включает микроскопические микродвижения актина и миозина в щёточной каёмке, поступление кальция в цитозоль, высвобождение простагландинов. При секреторном варианте транспорт хлора возрастает, натрий следует пассивно, вода покидает ткань по осмотическому градиенту. Осмолярный вариант наблюдается при дефиците лактазы, нарушении усвоения фруктозы, целиакии. Экссудативный сопровождают ульцерозные дефекты, микротромбоз капилляров, повышение проницаемости tight-junction.
Причины
Инфекционная природа занимает ведущую позицию среди взрослых в странах с мягким климатом. Vibrio cholerae, Shigella, энтерогеморрагическая Escherichia, Norovirus, аденовирусы — список далеко не полный. Пищевой путь включает недостаточную термообработку, перекрёстное загрязнение ножей, разделочных досок. Пероральная лекарственная нагрузка в виде антибиотиков, НПВС, ингибиторов протонной помпы иногда приводит к дисбактериальному перекосу и продукции энтеротоксинов. Гипертиреоз ускоряет моторику, опухоль карциноид выбрасывает серотонин, вызывая водный стул, приступ панкреатической недостаточности даёт стеаторею.
У младенцев причину нередко формирует ротавирус или недостаток лактазы, у пожилых — ишемия кишки, амилоидоз, побочные линии химиотерапии. Клиника усиливается при психоэмоциональной встряске: симпатическая активация разгоняет кишечный темп, додавив стресс-индуцированное высвобождение кортизола.
Потенциально опасные признаки: стул цвета бордо, субфебрилитет выше 38,5 °C дольше суток, адинамия, синкопе, сухие слизистые, гипотензия. Высокий риск у пациентов с сердечной недостаточностью, беременных, людей после резекции кишечника, больных деменцией, поскольку они хуже замечают жажду.
Помощь
Первоочередная оральная регидратация. Раствор ВОЗ: глюкоза 20 г, натрий-цитрат 2,9 г, хлорида натрия 3,5 г, хлорид калия 1,5 г на литр кипячёной воды. Глюкоза служит носителем для натриевого симпорта SGLT1, что ускоряет всасывание жидкости. При тяжёлой дегидратации вводится изотонический солевой раствор внутривенно под контролем центрального венозного давления.
Питание восстанавливает энтероциты. Крахмалистые продукты, банан, яблочное пюре, рисовый отвар связывают воду и уменьшают частоту дефекации. Ппри целиакии безглютеновый стол устраняет стимулятор для аутоиммунных лимфоцитов. Лактозная непереносимость подразумевает исключение цельного молока.
Ферментные препараты панкреатина снижaют стеаторею. Антисекреторные средства рацекадотрил, лоперамида tartrate подходят при отсутствующей примеси крови и нормальной температуре. Безопасность повышается при одновременном приёме пробиотиков с Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii. Сорбенты (смекта, полиметилсилоксан) адсорбируют токсины.
Бактериальная диарея предполагает тест чувствительности перед антибиотикотерапией, однако при холере, шигеллёзе, брюшном тифе стартовая эмпирическая схема оправдана, назначается азитромицин, ципрофлоксацин или доксициклин, курс зависит от возбудителя и тяжести. Clostridioides difficile устраняется ванкомицином перорально, фидаксомицином или фекальной микробиотной трансплантацией.
При холерном синдроме для снижения секреции хлора применяется окреотид — соматостатиновый аналог, обладающий коротким периодом полуэлиминации.
Отсутствие улучшения через 48 часов, нарастание дегидратации, оливковый цвет рвотных масс, креатинин свыше 110 мкмоль/л — аргументы для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Прогноз благоприятен у подавляющего большинства. Тем не менее вспышки среди детей и ветеранов после деменции приводят к тяжёлой ГВС-расстройству и циркуляторному коллапсу.
Профилактика включает вакцинацию против ротавируса, холеры, брюшного тифа, гигиену рук, безопасное хранение пищевых продуктов под контролем температуры не выше 4 °C, достаточную термообработку мяса до 72 °C в центре куска.
