Я определяю гематурию как появление эритроцитов в моче выше физиологического порога ( >3 клетки в поле зрения при микроскопии по Addis). Клинически различают микроскопический и макроскопический вариант: в первом случае окраска незаметна, во втором струя напоминает акварельный кармин.
Причины феномена
Главным источником кровопотери служит нефрон либо уротелий. Гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, серпоклеточный криз, уролитиаз, травма наружной или ретроперитонеальной локализации, опухоль Вильмса, карцинома почечной паренхимы, лучевая циститидия, антикоагулянтная терапия — каждая из этих ситуаций окрашивает урину, словно акварель. У детей я дополнительно встречал IgA-васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), у пожилых — субэпителиальные ангиомы купола мочевого пузыря.
Диагностическая тропа
Начинаю с тест-полоски: спектрофотометрический метод фиксирует пероксидазную активность гемоглобина. Дальше — микроскопия седимента, фазово-контрастный объектив помогает различить дисморфные эритроциты, указывающие на клубочковый генезис. При сахаристом запахи урины подключаю тест на микроальбуминурию. Ультразвук, CT-урография, магнитно-резонансная ангиография уточняют топику. Цистоскопия завершается взятием гистологического фрагмента при подозрении на neoplasia. Одновременно контролируют уровень креатинина и коагулограмму.
Тактика лечения
Выбор зависит от первичного диагноза. При камне диаметром до 6 мм использую α-адренолитическую экспульсивную терапию, при крупном конкременте — гибкую уретероскопию лазером Holmium:YAG. Острый гломерулонефрит лечу пульс-терапией метилпреднизолоном, уустойчивый кровоток из опухоли купируется селективной эмболизацией ветви почечной артерии. Гипокоагуляция на варфарине корректируется витамином K и PCC. При массивной макрогематурии выполняю трехпросветную катетеризацию с холодным раствором, добавляя транексамовую кислоту. Пациент с падением гемоглобина ниже 70 г/л получает эритроцитарную взвесь, подготовленную фильтрацией 5-лог, чтобы минимизировать ризализацию.
После стабилизации провожу антирецидивный алгоритм: устранения гипертонии, контроль гликемии, отказ от нефротоксичных НПВС, вакцинация против пневмококка при нефротическом синдроме. Каждую консультацию напоминаю метафору «почечный фильтр подобен кружеву»: одна прореха — и алая краска просачивается.