Первое соприкосновение с ларинготрахеитом нередко напоминает встречу с ветром, внезапно рвущим застёжку горловины: голос хрипнет, дыхание свистит, вдохы укорачиваются, а выдохы цепляются за каждую долю секунды. Возбудителем выступает парагрипп, реже РС-вирус, бактериальная флора подключается позднее, словно вторичный режиссёр, добавляя гнойный оттенок.
Картина заболевания
Клиническую сцену открывает лающий кашель, окрашенный низким тембром, похожим на удар дерева о дерево. Затем приходит афония: слова превращаются в шёпот, шёпот — в беззвучие. Температура поднимается до 38 °C, лицо розовеет, а надключичные ямки втягиваются при каждом вдохе. Перечень симптомов дополняет «эффект холодной дудки» — удлинённый свистящий вдох, или стридор. Детская гортань, похожая на песочные часы, реагирует лабильным отёком: просвет сужается на 1 мм и проходимость воздуха падает почти наполовину. У взрослых картина мягче, зато кашель упорнее, сопровождается саднением за грудиной.
При пальпации щитовидного хряща ощущается вибрация, вызванная турбулентным током. Аускультация выявляет рожокообразный звук над трахеей, в лёгких — тишина: воспаление локализуется выше бифуркации. Лаборатория фиксирует лейкоцитоз с лимфоцитозом, С-реактивный белок умеренно повышен. Ларингоскопия раскрывает гиперемированную слизистую, пунктаты кровоизлияний, ленточный экссудат. Постороннему взгляду они напоминают восковые потёки на красной свечке.
Диагностический алгоритм
Первый вопрос: различить вирусный ларинготрахеит и истинный круп при дифтерии. Помогает мазок на токсигенных Corynebacterium diphtheriae, а также тест на продукцию токсина Элека. При крупе видны плотные, трудно снимаемые плёнки, при вирусном воспалении — нити слизистого секрета, снимаемые ватным тампоном без кровоточивости. Вирусологический ПЦР-панель выявляет парагрипп, РС-вирус, реже метапневмовирус.
Второй рубеж — оценка степени стеноза. Пользуюсь схемой Вольфа: 0 — нет стридора в покое, I — слышен при возбуждении, II — постоянный, III — сопровождается тахикардией свыше 150, IV — апноэ. У малюток добавляю шкалы Westley, счёт свыше 8 требует стационарного ведения.
Стратегия терапии
Вирус подавляется небулизированным будесонидом 2 мг, повтор через 30 мин при сохранении стридора. Пероральные кортикостероиды — дексаметазон 0,6 мг/кг однократно: препарат раскрывает гортань, словно гаечный ключ расширяет тугую гайку. При выраженной гипоксемии подключаю увлажнённый кислород 40 % через тента-палатку: сухая маска пересушивает слизистую. Адреналин-рацемат 0,5 мл 2,25 % в 3 мл NaCl ингаляционно действует как пожарный гидрант, сметая отёк за пять минут, но эффект стихает через два часа — важно наблюдать пациента до стабилизации.
Антибактериальные средства вступают при лихорадке свыше 39 °C после третьих суток, гнойной мокроте, нейтрофильном сдвиге. Предпочитаю амоксициллин/клавуланат в дозе 45 мг/кг по амоксициллину, поскольку покрывает Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. Кларитромицин оставляю для β-лактамной аллергии.
Муколитики в фазе отёка избыточны: жидкая мокрота в узкой гортани подобна ручью в узком туннеле — риск обструкции растёт. Тёплое щёлочное питьё смягчает секрет, щадя слизистуючистую. Пероральные сосудосуживающие противопоказаны: они сгущают кровь, увеличивая вязкость секрета.
У младенцев применяю позицию «в объятиях паровой лодки»: колени прижаты к животу, корпус наклонён вперёд, вдох становится свободнее. Бронхолитики не вводятся: гладкая мускулатура гортани скудна β2-рецепторами, фенотерол бесполезен.
Профилактика опирается на вакцинацию против парагриппа четвёртого серотипа — отечественный инактивированный препарат вводится по схеме 0–1–6 месяцев. Иммунитет формируется к 21-му дню. Для родителей полезна техника «тихого голоса»: ребёнок шёпотом говорит шесть часов после приступа, снижая нагрузку на голосовые связки.
Реконвалесценция завершается восстановлением тембра. При персистирующей охриплости дольше двух недель стоит подозревать гранулёму или контактный ларингит, проводится видеофиброларингоскопия.
Ларинготрахеит — не каприз слизистой, а экспромт вируса в декорациях узкой дыхательной трубы. Чем раньше распознан шёпот гортани, тем быстрее дыхание возвращается к размеренному аллегро.
