В архиве моей практике накоплены сотни историй о родинках, покидающих привычные рамки. Меланома ведёт себя разностильно, словно полифония, где каждый инструмент окрашивает исход и подсказывает индивидуальную тактику.
Классификация родилась на стыке морфологии, генетики и клинического опыта. При описании я опираюсь на глубину по Бреслау, уровень Кларка, митотический индекс, мутационный профиль BRAF, NRAS, KIT, однако в памяти каждого пациента оседают не цифры, а образы. Поэтому ниже использую метафоры, приближенные к повседневному восприятию.
Поверхностный вариант
Самый многоликий подтип распластывается по эпидермису, словно пролившееся чернило. Диаграмма Бреслау редко превышает 1,0 мм на момент выявления. Дерматоскоп показывает сеть разнородной толщины, псевдо подпалые глобулы, голубовато-белый вуаль. Под микроскопом — акантоз, пролиферация анизоцитарных меланоцитов, нулевой ангиотропизм. Поверхностный рост нередко соседствует с активной мутацией BRAF V600E, допускающей таргетную терапию дабрафенибом и траметинибом.
Нодулярный вариант
Нодулярная форма срывается с тормозов вертикальной инвазии. Куполообразный узел поднимается над дермой, напоминает грозовую тучу, сине-чёрную по центру и буроватую по периферии. Митотический индекс шагает выше пяти на квадратный миллиметр, в ядрах — гиперхромазия, огненные фигуры атипичного деления. При отсутствии микроизъязвлений прогноз средний, однако ранние микрометастазы в лимфу встречаются нередко, поэтому биопсия сторожевого узла входит в стандарт.
Сакральный и редкие
Акрально-лентигинозная меланома прячется под ногтевыми пластинами или в складках ладоней. Пациент запоминает запятую меланина, продольную, проходящую через полное ложе. Под дерматоскопом — параллельная гребневая структура, отклонение рисунка на соседних гребнях сигнализирует об инвазивности. Особого внимания заслуживают слизистые и увеа. Меланома конъюнктивы окрашивает склеру в оттенок асфальта после дождя, у заднего увеального тракта встречается мутация GNAQ, задающая иную терапевтическую траекторию. Меланома слизистых выражает KIT-экспрессию, чувствительную к иматинибу, хотя скорость метастазирования остаётся высокой.
Каждый описанный подтип хранит уникальный «отпечаток» поведения. Во время консультации я подчёркиваю ключевой образ: чернильная лужа — поверхностный рост, грозовая туча — нодулярная высота, запятая под ногтем — акральная скрытность. Такая мнемотехника упрощает наблюдение, особенно при лёгкой анозогнозии после инсульта либо при болезни Альцгеймера. Чем ярче ассоциация, тем крепче фиксация данных о собственном теле, что повышает шанс на своевременный визит и раннее удаление очага.
