Приём начинается с ультразвукового луча, будто фонарь высвечивает подводные скалы. Конкремент отражает сигнал, отбрасывая акустическую тень. Плотность, размер, позиция, состав — четыре координаты, по которым выстраиваю маршрут: растворить или удалить.
Разрастание конкремента — химический кристаллизационный шторм. Пересыщенный фильтрат, гипероксалурия, гиперкальциурия, дефицит цитрата, сдвиг pH — спусковые крючки. Поверхностная энергия ядра снижается, кристаллы сцепляются, формируя литофацию. Строма захватывает апатит, струвит, цистин, урат. Пока камень стабилен, болевой импульс спит, словно хищник в логове.
Химическое растворение
Для уратов и части цистинов использую алкализацию. Приём калия-цитрата, гидрокарбоната натрия, контроль суточного pH-профиля, титриметрия. Поддерживая щёлочную среду 6,8–7,2, вывожу соль в ионную форму, конкремент тает, словно известковая сталактита под струёй кислого дождя. Гипоцистинурия — редкое поле, где действуют α-меркапто-пропионил-глицин и тиопронин. Гидратация до 35 мл/кг, рост диуреза, разбавление солей удлиняют индукционный период кристаллогенеза. Остатки диаметром ≤5 мм самоэвакуируются с током мочи.
Инвазивные методики
Когда диаметр ≥10 мм, плотность >1200 HU или конкремент квартирует в чашечно-лоханочной системе дольше трёх месяцев, растворить — утопия. Я выбираю литотрипсия: дистанционная ударная волна разбивает структуру на фрагменты до 2 мм. При коралловидном литехе прибегают к чрескожной нефролитотомии: туннель диаметром 18 Fr, ультразвуковой зонд, аспирация фрагментов, контроль нефроскопом 30°. Ретроградная внутрипочечная хирургиягия — гибкий уретерореноскоп, холмиево-иттриевый лазер — спасение для верхней чашечки, куда классический нефроскоп не заглянет. При инфекционных струвитах добавляю препараты, снижающие уреазную активность Proteus mirabilis, чтобы камень не регенерировал, словно гидра.
Профилактика рецидива
После операции пациент нередко живёт под прицелом рентгена. Предпочитаю метафилактику: рацион с ограничением оксалата, натрия до 2 г/сут, животного белка до 0,8 г/кг. Гипомагниемия корригируется цитратом магния, насыщая мочу природным ингибитором кристаллизации. Дизурия зимой сигнализирует об обезвоживании, стакан воды через каждые 90 минут размывает концентрацию кальция. Анализ спектра инфракрасной спектроскопии удалённого камня подсказывает индивидуальный алгоритм.
Финальный аккорд: выбор между растворением и экстракцией рождается из математики размера, геометрии лоханки, биохимии мочи и анкеты пациента. Когда координаты сведены в единое уравнение, конкремент теряет власть — либо растворяется, либо покидает почку фрагментированным эхо-порошком.
