Работая гастроэнтерологом треть века, регулярно сталкиваюсь с пациентами, у которых слизистая двенадцатиперстной кишки прорезается язвенным кратером. Шаблон поражения включает очаг некроза, фибринозный слой, грануляционный вал. Кровоснабжение места дефекта ослабевает, что усиливает ишемию и поддерживает саморазвёртывание процесса. Внутренний ландшафт кишки напоминает кратер вулкана, окружённый лимфатическим валом — картина, хорошо видимая при эндоскопии.
Патогенез язвенного процесса
Ацидопептическая агрессия действует сильнее, когда париетальные клетки стимулирует гиперсекреторная триада: n. vagus, гастрин, гистамин. Одновременно оборонительные факторы — слизь, бикарбонат, кровоток — дают сбой. Главный возбудитель — микроаэрофильная бактерия Helicobacter pylori, умеющая вырабатывать уреазу, повышающую pH вокруг клеток, что обеспечивает ей нишу. Уреазный облачок парадоксально активирует гастрин, усиливая кислотопродукцию. Порочный круг завершается спазмом препилорического отдела и забросом кислоты на бульбарную поверхность. Среди эндокринных первопричин отмечаю Zollinger-Ellison-синдром, при котором гастринома продуцирует гормон океаническими порциями.
Клинические проявления
Боль локализуется в подложечной области, точечная, кинжальный вариант сигнализирует о перфорации. Ночная форма — классический симптом: пациент просыпается от жжения, пьёт воду либо молоко. Чередуются то затишья, то вспышки активности, связанные с сезонными гормональными ритмами. Когда артерия в дне язвы подтекла, возникает мелена — дегтеобразный стул с запахом резины. Массивная кровопотеря ведётт к тахикардии, обморокам, субнормальной температуре. Малосимптомное течение иногда открывается внезапной пенистой рвотой кофейной гущей.
Диагностика и терапия
Фиброгастродуоденоскопическое исследование даёт визуализацию поражения, оценивает размеры и вероятность кровотечения по классификации Forrest. При малейшем подозрении на злокачественную трансформацию выполняется прицельная биопсия района валика. Helicobacter верифицируется дыхательным 13С-уреазным тестом либо экспресс-биопсией с индикаторным гелем. Эрадикационный курс включает ингибитор протонной помпы, два антибактериальных препарата, висмутовый субцитрат. Шестидневный, десятидневный и четырнадцатидневный регламенты показывают сходную эффективность при высоком уровне комплаентности. При рецидивировании подходит последовательная схема: PPI-амоксициллин — затем PPI-кларитромицин-метронидазол. Прорезная язва диаметром свыше двух сантиметров редко затягивается консервативно, поэтому хирурги выполняют ваготомию с пилоропластикой либо лапароскопическую ушивную пластику. После стабилизации проводятся коррекция рациона, снижение стрессорных нагрузок, отказ от никотина и алкоголя, контроль кислотообразования омепразолом посредствам поддерживающей дозировки восемь-девять недель.
Профилактический блок включает обучение пациента алгоритму раннего обращения при болях, тестирование на Helicobacter у родственников, сезонные курсы ребамипида. Специфическая диета не предусматривает полного голодания: дробное тёплое питание лишено агрессивной механики, словно шёлк оберегающий рану. Вода средней минерализации нейтрализует излишнююлишнюю кислотность и создаёт комфортный pH-коридор. При стойком успехе ремиссии желудочно-кишечный тракт возвращается к полноценной функции без рубцовой деформации луковицы.
