Онихолизис — отделение ногтевой пластины от ложа с формированием подногтевой камеры, наполненной воздухом, крошкообразным кератином либо серозным экссудатом. Прозрачная зона постепенно мутнеет, приобретает серо-желтый оттенок, граница отделения принимает дугообразный вид. При первичном травматическом варианте пациент ощущает кратковременную боль, при инфицировании присоединяется неприятный запах, субунгвальный гиперкератоз.
Патогенез и факторы
Пусковым стимулом служит механическая травма — удар, длительное давление обуви, привычка онихофагии. Химические агенты (формальдегид, акрилаты, щёлочи) связывают кератиновые мостики, что лишает пластину эластичности. Дерматофиты рода Trichophyton продуцируют кератиназы, переводя роговой слой в рыхлое, легко отслаивающееся состояние. При гипертиреозе ускорение метаболизма приводит к «эффекту форсированной конвейерной ленты»: рост пластины опережает адгезию к ложу. Псориатический процесс формирует микровоспалительные очаги и паракератоз, в результате фиксируется «масляное пятно», затем онихолизис. Лекарственный вариант нередко встречается при приёме доксициклина, псоралена, карбимазола, фотосенсибилизация вызывает отслаивание по типу сифонообразного столба. Гемодинамические сдвиги при анемии снижают трофику зоны матрикса, сила сцепления падает. При сахарном диабете утолщённая базальная мембрана капилляров не пропускает достаточный объём кислорода, что приводит к гонадулярному некрозу кератиноцитов и отделению пластины.
Клиническая картина
Начальный этап проходит бессимптомно. Граница отделения выглядит матовой, белёсой, напоминает тонкую полоску тумана под льдом. По мере прогрессирования дуга отступает к матриксу, пластина дребезжит при постукивании — «симптом кастаньеты». При инфицировании оттенок становится зелёным (Pseudomonas), коричневым (Aspergillus), чёрным (Scytalidium). Болевой синдром возникает при нажатии, присутствует ощущение пульсации в дистальной фаланги. Визуальный осмотр дополняю дерматоскопией с фильтром 400 нм: линия отслоения приобретает синюшную флуоресценцию, обрывистая, без феномена васкулонехии. При выраженном субунгвальном гиперкератозе ультразвук отражает «эффект замочной скважины» — воронка с эхогенными обломками кератина. Дифференциальная диагностика включает склеронихию, птеригиум, облизывающий панникулит, болезнь Рейтера.
Терапевтическая стратегия
Лечение начинают с поисковой фразы: осмотр, биопсия, посев, биохимия крови, гормональный профиль. Травматический вариант устраняется коррекцией нагрузки, подбором обуви, за шлифовкой острых краёв фрезой 180 грит. При инфекционном процессе применяю терабинафин 250 мг ежедневно шесть недель, местно — циклопирокс 8 % в схеме «падающая лестница». Псориатический онихолизис откликается на комбинацию кальципотриола с бетаметазоном в формуле гель-пена, курсовая длительность десять недель. Фототоксический тип регрессирует после отмены триггерного препарата и окклюзии пластин светофильтром SPF 50+. Для ускорения адгезии ввожу пластиной-ложный шов: цианоакрилат-марлю укладываю между участками отслоения, фиксируют мягким силиконовым ортезом. Биотин 2,5 мг, кремний в форме аминокислоты и L-цистин укрепляют кератин через шунт глутатион-ферритина. При гипертиреозе эффективна тиреостатическая коррекция, при анемии — железо-полимальтоз. Регулярная санация подногтевого пространства хлоргексидином снижает риск онихомикоза.
Профилактика сводится к щадящей гигиене, отказу от агрессивных химикатов, контролю эндокринного и гемодинамического статуса. Я отмечаю успех при обучении пациентов технике «ногтевая разгрузка»: короткая стрижка по прямой линии, подпил округлым бортиком, крем метилсульфонилметан дважды в сутки.
