Я вижу до сорока эпизодов кандидозного вульвовагинита ежемесячно. Картина повторяется: стресс, абузус сладостей, тесное синтетическое бельё, антибиотикотерапия без прикрытия пробиотиками — слизистая лишается щита лактобацилл и утрачивает кислый pH. Микроскопия показывает бластоспоры и нити псевдомицелия, лаборатория нередко выявляет Candida albicans, реже C. glabrata или tropicalis.
Ключевые факты
Candida принадлежит к условно-патогенным микроорганизмам. При pH выше 4,5 гриб активируется, формирует адгезины, секретирует протеиназы. Периферические нейтрофилы реагируют, однако местный иммунитет в зоне низкого эстрогена уступает напору колонии. Зуд усиливается при ацидурии, потому что моча щиплет воспалённый преддверный эпителий, пациентка описывает «сахарную корочку» на белье — кристаллы глюкозы, выпавшие из жидкого секрета. Не упускаю сопутствующие факторы: сахарный диабет, гиперандрогения, гипотиреоз, иммунодефицит, которые подталкивают рецидив.
Терапевтический алгоритм
Схема подбирается после микроскопии с KOH-препаратом, нативного мазка, посева на Sabouraud с определением чувствительности. При первом эпизоде без осложняющих фоновых болезней достаточно флуконазола 150 мг однократно. При невосприимчивости выберу итраконазол 200 мг дважды в сутки двое суток. Внутривлагалищные средства: клотримазол 500 мг таблетка разово либо эконазол 150 мг свеча по схеме три ночи. При беременности предпочитаю пимафуцин, потому что он не проникает системно. Рецидивирующий вариант — четыре эпизода за год — обрываю индукционным курсом флуконазол 150 мг через 72 ч три раза, далее поддерживаю дозой 150 мг еженедельно полгода. Такое подавление снижает высев в пять раз. У не-albicans видов повышают длительность местного азольного курса до двух недель, комбинирую с борной кислотой 600 мг в капсуле. При C. glabrata нередко помогает низкотоксичный нистатин 100 000 ЕД шесть дней. При лечении контролирую печёночный профиль, так как азолы угнетают цитохром P450. Одновременно регулируют цикл кишечных биотиков: Lactobacillus rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 по одной капсуле утром шесть недель, чтобы восстановить вагинальный биофильм.
Профилактика
После купирования симптомов обсуждаю стиль жизни. Хлопковое бельё — не метафора, а воздухопроницаемая арена без парникового эффекта. Сахар ограничиваем до 25 г в сутки, потому что гипергликемия питает дрожжи. При склонности к рецидиву назначаю циклический кортизол-чек: утренний слюновой тест, чтобы выявить стресс-спровоцированный иммунодепрессор. Пациентка обучается технике диафрагмального дыхания, тянет «корень языка» внутрь при выдохе — приём из цигун, уменьшающий вагусную тахикардию. Из аптечных средств оставляю лактобациллы, фем-гель с молочной кислотой, фитованну с дубильными компонентами коры гамамелиса и шалфея. Для усиления локального иммунитета применяю препарат сегментированного бактериофага «Интестифаг» интравагинально по 5 мл пять вечеров: лизис энтеробактерий выводит конкурентов дрожжей.
Эффект оцениваю через семь суток после окончания курса: контрольный мазок, жалобы, осмотр. При сохранении дискомфорта приходится искать глубже: оцениваю транспорт глюкозы в эритроците методом euglycemic-clamp, проверяю уровень циркулирующих эстрогенов LC-MS — техника даёт точность до пикограмма. Иногда выявляется редкий вариант β-гликоген-азодефицита, приводящий к «сухой» форме кандидоза без выделений, однако со жгучим зудом. Лечу его локальным прогестероном и флуконазолом низкой дозой 50 мг раз в двое суток месяц.
Кандидоз не терпит поверхностного отношения: симулякр лечения рождает хемо резистентные штаммы. Поэтому мой принцип — короткий точный удар с последующей «санитарной» неделей, когда микроэкология закрепляется. При таком подходе частота рецидива снижается до статистической погрешности.
