Образ поджелудочной железы напоминает робкую саламандру, спрятавшуюся за желудком. Когда в паренхиме вспыхивает ферментный пожар, организм переживает бурю, называемую панкреатитом.
Этиологический спектр
Алкогольная интоксикация, билиарная миграция конкрементов, гипертриглицеридемия, аутоиммунные реакции, мутации гена PRSS1, травма, вирусные агенты — каждая из причин запускает собственный каскад протеолиза.
Патогенезу посвящены тома, однако главная сцена неизменна: преждевременная активация трипсиногена, аутолиз ацинарных клеток, отёк, жировой некроз, высвобождение цитокинов. Гистологи описывают ксилоловые гранулёмы, а реаниматологи — «панкреатический шторм» — системную реакцию, затрагивающую лёгкие, почки, мозг.
Клинический рельеф
Боль кинжальная, иррадиирующая в спину, рвота без облегчения, метеоризм, парез кишечника. При геморрагическом варианте появляются знаки Грея Тёрнера и Куллена. Хронологически затяжное воспаление ведёт к стеаторее, саркопении, панкреатогенному диабету, друзья жалуются на «цингально-горькое» послевкусие и болезненный трипофобический зуд кожи из-за холестаза.
Диагностический алгоритм строится вокруг амилазы, липазы, эластазы-1, уровней тропонина-T (дифференцировка с инфарктом), КТ по шкале Бальтазара, эндосонографии, фракционного секреционного теста с секретином. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография визуализирует билиарный сладж, а спектроскопия выявляет накопление лактата в очаге некроза.
Принципы помощи
Обезболивание начинается с фентанила-цитрата, титрованного до аналгезии без угнетения дыхания, объёмная инфузия из сбалансированных кристаллоидов стабилизирует микроциркуляцию. Энтеральное питание через назоеюнальный зонд снижает транслокацию флоры. При подтверждённой инфицированной некротической массе вводится карбапенем, при билиарной причине выполняется экстренная ЭРХПГ со сфинктеротомией. Хроническая форма требует микроэнкапсулированных ферментов с липазной активностью ≥ 25 000 ЕД и диеты с липидным эквивалентом 40–60 г/сутки. Умеренное потребление метионина, цистеина, витаминов A, D, E, K восстанавливает антиоксидантный барьер.
К спектру осложнений относятся псевдокисты, кровотечения из аррозированного гастродуоденального ствола, портальная венопатия, плевральный выпот с высоким содержанием амилазы, гипераммониемическая энцефалопатия. Последняя проявляется аллохирией — смещением восприятия пространства при тестах на память.
Память и панкреатит
Длительная мальабсорбция приводит к дефициту тиамина, цианокобаламина, магния, что отражается на гиппокампальных синапсах. В клинике наблюдаю «панкреатическую забывчивость»: друзья теряют недавние события, но отчётливо помнят старые мелодии. Парадефинитивная терапия включает парентеральный тиамин 200 мг/сутки, когнитивную гимнастику с методикой «палиндромного повторения» и нейропротектор цитиколин.
Прогноз зависит от шкал BISAP, Ranson, APACHE II, но человеческий фактор — раннее обращение, командная работа гастроэнтеролога, хирурга, реаниматолога — часто перевешивает сухие цифры. Завершаю словами гистолога Б. О. Зернова: «Поджелудочная железа плачет ферментами, когда её не слышат». Прислушаемся.
