Язвенный дефект в луковице или постлуковичном отделе двенадцатиперстной кишки — фокус некротизированной слизистой, проникший глубже мышечной пластинки. Заболевание встречается преимущественно у пациентов 20-45 лет, чаще у лиц с первой группой крови и носителей аллели IL-1β-511 T, усиливающей выработку кислоты.
Пути повреждения
Колонизация Helicobacter pylori приводит к гиперхлоргидрии, расщеплению слоя муцина и апоптозу париетальных клеток. Добавляют агрессии НПВП, особенно неселективные, угнетающие циклооксигеназу-1 и снижaющие синтез простагландинов. Генетическая платформа дополняется аутофагическими сбоями: мутация ATG16L1 уменьшает утилизацию повреждённого эпителия, в результате чего формируется эпителиальный «карман», пригодный для бактериальной персистенции. Курение усиливает спазм сосудов брыжейки, снижая перфузию антродуоденальной зоны. Этанол усиливает обратную диффузию ионов водорода, формируя т. н. кислотный шунт.
Клиническая картина определяется скоростью рН-колебаний. «Голодные» боли через 2-3 ч после еды, нередко ночью, стихают после стакана молока. Возможна иррадиация между лопатками — симптом Крауче-Гута. При пальпации правого эпи регионального квадранта выявляется локальная гиперестезия кожи (знак Меньера). Известен феномен «немой язвы» у диабетиков: полинейропатия блокирует болевую афферентацию, тогда первым признаком выступает кровавая рвота цвета «кофейной гущи».
Диагностический алгоритм
Первый шаг — эзофагогастродуоденоскопия с хромоскопией индигокармином, подчёркивающей рельеф края. Для изучения кислотопродукции применяют суточную рН-метрию, индекс кислоты > 50 ммоль/день указывает на гиперсекрецию. Дыхательный ¹³С-уреазный тест фиксирует активность Helicobacter до 0,4 % погрешности. В спорных эпизодах добавляется серийная эрадикационная ПЦР-панель, определяющая мутации k258T и rdxA, ответственные за устойчивость к нитроимидазолам. Для оценки перидуоденальной гемодинамики используется цветовое допплеровское картирование ветвей гастродуоденальной артерии.
Линии терапии
Базис — квадротерапия: ингибитор протонного насоса в стандартной дозе, висмут трикалия дицитрат, тетрациклин, метронидазол десять дней. При непереносимости висмута вводится ранитидин-висмут-цитрат. При устойчивости к кларитромицину применяется рифабутин-содержащий режим. Для пациентов с аллелем CYP2C19*17 подбирают рабепразол, не зависящий от указанного изофермента. Превентивная эндоскопическая клиппинг-терапия используется при язвенном крае 1 мм. Хирургия показана при перфорации — ушивание по Грэму с лоскутом Большого сальника или стволовая ваготомия с пилоропластикой по Хейнеке–Микуличу при рецидивирующей кислотной агрессии. Диета — дробные порции, pH-нейтральные, без кофеинсодержащих напитков, умеренный избыток триптофана (индейка, кунжут) стимулирует синтез серотонина, замедляющего моторику дуоденума.
Осложнения включают массивное кровотечение при подмыкании сосуда панкреатодуоденальной артерии, маркер — падение Hb > 20 г/л за сутки. Перивисцеральный инфильтрат определён эхо-структурой «вуали» на КТ. Структура луковицы формируется из-за кольцевого рубца, баллонная дилатация диаметром 12 мм восстанавливает просвет. Ммалигнизация редко, чаще встречается гастринома, маскирующаяся под язвенный дефект, сывороточный гастрин > 1000 пг/мл подтверждает диагноз.
Профилактика подразумевает программную эрадикацию Helicobacter у родственников первой линии, ограничение нестероидных анальгетиков, корректировку режима сна, поскольку вечерняя гиперацидность возрастает при сокращённом финальном периоде фазы REM. При длительной терапии антикоагулянтами добавляется мизопростол 200 мкг/сут. Контроль эндоскопии — через восемь недель, рубцевание классифицируется по Sakita: стадия S1 — красный рубец, S2 — белый.
Воздействие на память при хронической язвенной боли связано с усилением активации гиппокампа через кортиколиберин. У пациентов, находящихся на длительной Иппотерапии, зафиксирован умеренный дефицит витамина B12, ухудшающий консолидирующие процессы. Поэтому полезно ежеквартальное определение сывороточного кобаламина и, при снижении до < 200 пг/мл, парентеральное восполнение 1000 мкг ежемесячно.
Комплексный контроль кислотопродукции, санация Helicobacter и внимание к микронутриентам формируют устойчивую ремиссию, нивелируя риск перфорации и когнитивного срыва.
