Во время интернатуры я впервые увидел ребёнка с острым вялым параличом, вызванным вирусом полиомиелита. Живость глаз соседствовала с бессилием конечностей, а ощущение пропасти между мозгом и мышцами рождало во мне решимость досконально разобраться в природе нейротропного возбудителя.
Полиовирус принадлежит роду Enterovirus C, реплицируется преимущественно в лимфоидной ткани ротоглотки и тонкой кишки. При системной диссеминации он проникает в мотонейроны передних рогов спинного мозга, где запускает каскад цитопатического лизиса, приводящий к аксонопатии и денервационной атрофии.
Вирусология
Капсид состоит из четырёх белков VP1–VP4, уникальный пор в VP1 формирует «покров Линдхолма», через который во время прикрепления к рецептору CD155 происходит экскластрация РНК. Синглетная позитивная цепь считывается рибосомой в единый полипротеин, автокаталитический фрагментирующийся под контролем 2A и 3C-протеаз. Небольшая G-бокаловидная ямка на поверхности капсида удерживает лиганды нейтрализующих антител, благодаря чему вакцинальный штамм Сабина демонстрирует сниженный нейроинвазивный потенциал.
Клиническая картина
Инкубация занимает от четырёх до тридцати пяти суток. Продрома напоминает гастроэнтерит: лихорадка, альгодизурия, миалгии. Паралитическая фаза развивается внезапно, в течение часов двигательным нейронам перестаёт поступать импульс, и конечность дрейфует без мышечного тонуса — «плавающий кнут». Бульбарная форма сопровождается дисфагией, назальной регургитацией и параличом дыхательного центра, предполагающим экстренную трахеостомию.
Диагностика опирается на ПЦР стула, сероконверсию IgM и нейромагнитную полисинаптическую электрофизиологию. Магнитно-резонансная томография фиксирует гиперинтенсивные очаги в передних рогах на T2-взвешенных изображениях, отвечающие понятию «микрокистозная синаптопатия».
Реабилитация
Острая фаза завершается формированием остаточного пареза. В тот миг мышца напоминает выключенную лампу: мотонейрон угас, свечение отсутствует, однако коллатеральный рост прилежащих аксонов медленно создаёт новые кондуиты. Для стимуляции процесса я назначаю прерывистую низкочастотную электромиостимуляцию по протоколу Котса, плавание в подвесном бассейне и ингибиторы ацетилхолинэстеразы микродозами. После перенесённой инфекции когнитивные сбои встречаются реже, но при дефиците кислорода во время бульбарного эпизода возможна гипокампальная астроглия, здесь вступает нейропсихологическая тренировка с методом Лурии-Анненковой, ориентированная на стратификацию внимания.
Инактивированная вакцина (Salk) формирует гуморальный барьер, перехватывающий вирионы в крови. Пероральный живой штамм образует локальную секрецию IgA в просвете кишечника, что останавливает первичную репликацию. Параграф об адъювантах: алюминий-гидроксид связывает Toll-like рецептор 4, вызывая транскрипционный взрыв интерлейкинов — формируется стойкий иммунный пейзаж.
Через десятилетия возможен постполиосиндром. Клинический феномен включает усиление ранее компенсированных парезов, фасцикуляции, дисфагию. Гипотеза «метаболической декомпенсации мотонейрона» доминирует: оставшиеся двигательные клетки вынуждены снабжать расширенные моторные юниты, что истощает энергетический резерв. Я использую интервальную аэробику низкой интенсивности, уикенд-цереброангиопротекторы и поддерживающую логопедию.
Глобальный ареал вируса сузился до Афганистана и Пакистана, однако крушение самолётов стирает границы, и завозной случай способен вспыхнуть в любой стране с низкой прививаемостью. Генетическое секвенирование выявляет рекомбинации между вакцинным и циркулирующим дериватами, формируя категорию cVDPV (circulating vaccine-derived poliovirus). Такого агента достаточно для вспышки, если популяция утратила коллективный иммунитет.
В моей практике полное возвращение функций достигается примерно у трети детей, чья терапия начата в первые семь суток. Остальным удаётся удержать автономное дыхание, обучить ходить при помощи аппарата Кауфмана или ортезов AFO. Каждый шаг напоминает мелодию, в которой каждая нотка пискливо ищет дорогу по ослабевшим струнам нейрона, однако даже тихий аккорд лучше тишины.
