С первого курса медицинского факультета слово «полиомиелит» сопровождает образ железных лёгких и тревожных хроник тридцатых годов. Вирус PV поражает серое вещество спинного мозга, разрушая мотонейроны и оставляя парализованные конечности. Когнитивные функции при таком повреждении нередко остаются интактными. Благодаря разговорам с пациентами поздних стадий заболевания я убедился, что память сопротивляется атаке вируса, словно башня крепости над размытым фундаментом.
Истоки и природа
Полиовирус относится к семейству Enterovirus C. Вирион диаметром около 30 нм несёт однонитевую РНК, окружён капсидом из протомеров VP1-VP4. Молекулярный ключ VT1 связывается с рецептором CD155 на поверхности эпителиальных клеток ротоглотки и тонкой кишки. После персистенции в региональных лимфоузлах вирус проникает в кровь, а затем через гематоэнцефалический барьер. Нейротропность обеспечивает ретроградный океанический транспорт вдоль периферических нервов. Терминальный пункт — передние рога спинного мозга, реже дыхательные ядра продолговатого мозга.
Классическая триада клинических форм: абортивная, менингеальная, паралитическая. Первая проходит как банальная субфебрильная интоксикация, вторая проявляется асептическим серозным менингитом. Третья пугает внезапным вялым парезом, арефлексией, атрофией мышц. У детей младше пяти лет фиксируется высокий риск паралича нижних конечностей, у взрослых поражение чаще захватывает дыхательную мускулатуру.
Летальность паралитической формы достигала 20 % до внедрения респираторных аппаратов «iron lung». В XXI веке цилиндр генератора положительного давления сменили портативные неинвазивные вентиляционные системы, однако угроза гипоксии при бульбарном типе сохраняется.
Память при паралитическом полиомиелите редко подвергается прямому удару, однако хроническая гипоксия, лекарственная нагрузка и социальная изоляция ведут к дисмнестическому синдрому. Гипомнезия проявляется спустя десятилетия, когда поражённые мотонейроны демаскируют слабость — постполиосиндром. В то же время долговременное выполнение физических упражнений с проприоцептивным компонентом активизирует нейропластичность, повышает скорость реакции Струпа, улучшает объём рабочей памяти.
Клиническая мозаика
Сонливый продром длится два-три дня, сменяясь коротким светлым интервалом — «ложным выздоровлением». Затем температура поднимается вновь, добавляется миалгия, асимметричный паралич. Дифференциальный ряд включает синдром Гийена-Барре, ботулизм, клещевой энцефалит. Помогают ликворограмма с лимфоцитарным плеоцитозом и нормальным уровнем глюкозы, ПЦР к полиовирусу, электромиография с денервационными потенциалами.
Ребёнок с типично развившимся пуант-футом спустя три недели нуждается в ортопедическом вмешательстве: полузатвердевшие сухожилия ахиллова комплекса поддаются мягкой удлинительной гипсотерапии. Электростимуляция поддерживает трофику, уменьшает гипотрофию.
Постполиосиндром посещает примерно каждого четвёртого выжившего через 20-40 лет после первичной инфекции. Суммарная потеря мотонейронов, воспалительный каскад со стороны глии, оксидативный стресс — триада, вызывающая новый виток мышечной слабости, миалгии, утомляемости. Пациенты описывают ощущение «словно батарея садится после обеда», совпадающее с падением амплитуды M-ответа на стимуляционном тесте.
Путь к защите
Эра инъекционной и пероральной вакцинотерапии стартовала в пятидесятые годы. Инактивированный препарат Солка, созданный на культуре почек макаки-резуса и обработанный формальдегидом, сформировал первый вал иммунной защиты. Пероральный аттенуированный аналог Сабина обеспечил кишечный иммунитет и прервал фекально-оральную передачу вируса.
Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита за тридцать лет сократила регистрируемую заболеваемость на 99 %. Остаточные очаги сохраняются в приграничных районах Афганистана и Пакистана, где вооружённые конфликты осложняют кампании иммунизации.
Случаи паралича, ассоциированные с вакцинным полиовирусом, нередко фигурируют в медиасообщениях. Сюда входят два сценария: VAPP — индивидуальный паралич после пероральной вакцины, cVDPV — вспышка вследствие обратной мутации серотипа 2 в популяции с недостаточным охватом. Превентивные шаги: переход на инактивированный вариант, усиленный эпиднадзор, модифицированный аттенуированный штамм nOPV2 с уменьшённой вероятностью реверсии.
Специфической противовирусной фармакотерапии не создано. Пликосид Нетражевича, активирующий интерферон-сигналинг, продемонстрировал перспективу на уровне до клиники, однако клинические данные остаются ограниченными. Основой лечения служат поддержание дыхания, гидратация, контроль боли, ранняя физиотерапия. Методика Rood-сенсорной стимуляции, горячие обёртывания, упражнение «тандемный мостик» улучшают рекрутирование двигательных единиц.
Соматическая усталость тянет за собой когнитивную заторможенность. Для поддержки памяти использую комплекс SPARE — Sleep, Planning, Aerobic rhythmics, Retrieval practice, Enriched environment. Схема сочетает нормализацию сна, интервальный аэробный блок 30 минут через день, тренажёр свободного извлечения слов и задач, обогащённую мультимодальную среду. Через три месяца друзья демонстрируют улучшение кривой Коннерса, снижение латентности вызванных потенциалов P300.
Нейробиологи продолжают изучать влияние полиовируса на гиппокамп. Последние данные из лаборатории Портсмута показывают транзиторное повышение выраженности LTP в морских свинок, инфицированных аттенуированным штаммом, что указывает на тонкую игру иммуномодуляции.
Интересно, что ревакцинация взрослых с постполиосиндромом усиливает продукцию интерлейкина-7, стимулирующего нейрогенез, и тем самым косвенно улучшает показатели теста Auditory-Verbal Learning.
Полиомиелит напоминает древнее многострунное устройство: порванные нити движений соседствуют с звучащими каналами памяти. Своевременная вакцинация вставляет новые струны до обрыва ансамбля. При инфицировании гармонию восстанавливают неврологи, ортопеды, эрготерапевты, подключая индивидуальный режим тренировки и дыхательной поддержки.
