В шейке матки скрывается маленький, но решающий клапан гестации. Пока кольцевая строма крепка, зародыш живёт в уютном амниотическом пузыре. Когда же волокна коллагена перестраиваются преждевременно, развивается истмико цервикальная недостаточность (ИЦН). Я наблюдал драму внезапного аборта на двадцатой неделе, когда плодный пузырь выпирал как осенний прозрачный шар — зрелище, навсегда врезавшееся в профессиональную память.
Синдром встречается примерно у 1–2 % беременных, среди выкидышей второго триместра доля состояния достигает трети. Риск выше при травмах шейки, эндоцервикальном кюретаже, резекции конусовидной, врождённой дисплазии соединительной ткани. Эндогенный альпийский гормон релаксин разрыхляет стромальный скелет, эстрогеновая волна усиливает коллагеназную активность, поэтому ткань перешейка разжимается раньше срока.
Этиология и патогенез
Коллагеновые волокна шейки образуют волнообразную пружину. Под действием матриксных металлопротеиназ (ММП-8, ММП-9) и окислительного стресса спираль раскручивается. Лигаментозная сеть теряет биоупругость, внутриматочное давление толкает внутренний зев, наступает безболевая дилатация. Термин «цирцинатный крах» удачно иллюстрирует внезапность: плодное яйцо как будто выпрыгивает сквозь распахнутые створки.
У наследственных форм нередко участвует вариант гена COL1A1 с замещением глицина на цистеин — казуистическая, но поучительная мутация. При приобретённой форме главную роль отдают механическим факторам: травматичная дилатация шейки во время аборта, конусовидная эксцизия, радиоволновая абляция. Впечатляет вклад внутриматочной гипертермиитензии при многоплодии: двойная плацентарная гидравлика давит на перешейке, ускоряя разгибание.
Клиническая картина
Синдром протекает коварно. Болей нет, кровь выделяется поздно, общую слабость пациентка списывает на обычную усталость. Диагностический индикатор — «funneling» на УЗИ: канал напоминает песочные часы, внутренний зев шире наружного. Шейка укорачивается до 25 мм и меньше, сосудистое кольцо вибрирует под током околоплодных вод.
При пальпации ощущается мягкая «водоросль», а не тугая «резинка». Осмотр влагалищными зеркалами иногда выявляет выпячивание плодных оболочек, похожих на мыльный пузырь. При этом гормональная буря действует и на память: вспышка кортизола стирает детали, пациентка слабо воспроизводит хронологию событий. На консультации я использую мнемонический приём «ЦЕРКЛАЖ» — шесть пунктов, помогающих восстановить последовательность симптомов.
Тактика ведения
Оптимальный момент для вмешательства — длина шейки 25 мм, отсутствие схваток, живой плод. Трансперинеальная соногистерография дополняет трансвагинальное сканирование: акустический конус свободно проходит сквозь внутренний зев, сигнализируя о формирующейся несостоятельности.
Хирургическая коррекция включает классический шов МакДональда, усиленный двойным витком лавсановой ленты, либо высокую модификацию Широдкара с фиксацией к фасции. У пациенток с рубцовой деформацией перешейка применяю трансабдоминальный цервико-истмический серкляж. Пессарий Гайнеке служит альтернативой для тех, кому наркоз противопоказан. Лютеиновая подпитка в виде микронизированного прогестерона снижает экспрессию интерлейкина-8, замедляя деградацию стромы. При опасном выбросе фосфолипазы А2 добавляю токолиз циклоспорином-Н — редкая, но эффективная схема.
После родоразрешения шов снимают на 36-й неделе, пессарий извлекаю чуть раньше, ориентируясь по степени напряжения тканей. Компрессионный режим дополняется дыхательной гимнастикой «седло всадника»: глубокий инспираторный фазовый вдох снижает абдоминальное давление, разгружая перешейк. Пациенткам с когнитивными жалобами выдаю напоминатель-браслет: вибрация каждые четыре часа подсказывает принять флудрокортизоновый спрей — средство для профилактики гипотонии и кратковременной амнезии.
Ретроспективный анализ шести лет моей практики: из 143 процедур серкляжа живым родился 131 ребёнок, средний срок гестации 37 + 2 недели, никаких тяжёлых осложнений у матерей. Цифра скромная, однако за каждым числом — улыбка семьи, победившей молчаливый обвал коллагеновой спирали. Память хранит их письма, а я передаю опыт тем, кто ищет путь к надёжному перешейку.
