Я наблюдаю наружный отит чаще летом, когда в кабинете пахнет морской солью и антисептиком. Картина узнаваема: кожа наружного слухового хода ало-пурпурная, отёк поднимается словно прилив, боль от лёгкого касания заставляет взрослого сдерживать слёзы. Диагноз формируется ещё до отоскопии, мозг достраивает пазл по запаху гноя, реакции лимфатических узлов и жалобам на зуд, «как будто муравьи устроили карнавал».
Анатомия ушного канала
Наружный слуховой ход — цилиндр, половина которого образована эластичным хрящом, вторая половина — височной костью. На стыке расположена зона santorini, сеть щелей, через которые инфекция мигрирует в околоушную клетчатку. Кожа здесь тоньше папиросной бумаги, содержит апокриновые потовые железы, сальные железы и воскообразный церумен. Церумен сдвигает pH в кислую сторону, препятствуя колонизации S. aureus и P. aeruginosa. Когда излишнее мытьё, частое плавание либо дерматологические болезни разрушают кислотную мантию, открывается дорога микробам.
Патогенез воспаления
Первый акт — мацерация эпидермиса, второй — адгезия бактерий, третий — активация комплемента. Хемотаксис нейтрофилов приводит к образованию гнойного экссудата, температура в узком канале повышается до 38–39 °C, локальный «котёл» плавит кератин, усиливая зуд. При диабете же, злокачественный (некротизирующий) вариант вступает в игру: P. aeruginosa прорастает в костные трабекулы, развивается остеомиелит основания черепа, вовлекаются IX, X, XI пары нервов, лицо каменеет.
Клиническая картина
Боль резкая, усиливается при жевании. Выделения густые зелёные либо серо-жёлтые. Потеря слуха кондуктивнаяактивная, до 30 дБ. Отомикроскопия показывает диффузный отёк, иногда фолликулит с коркой, напоминающей вулканический кратер. При фурункуле ход перекрыт полностью, кожа натянута, пульсация ощущается пальцем. Лабораторно отмечают умеренный лейкоцитоз, С-реактивный белок до 40 мг/л. При подозрении на некротизирующий вариант назначаю контрастную МРТ — видно «свечу» отёка вокруг основания черепа.
Диагностический арсенал
Отоскопия с воронкой 3 мм. Тест с тракцией ушной раковины: боль усиливается ‒ критерий наружного, а не среднего отита. Культуральное исследование отделяемого ориентирует в подборе капель: флора полимикробная, но в 60 % выделяется P. aeruginosa. При сахарном диабете контролирую глюкозу, иммунодефицит удлиняет курс терапии. Аудиограмма необходима при жалобах на шум, чтобы исключить кохлеарное вовлечение. Электронистагмография подключается при головокружении, лабиринт страдает редко, но в диабетической популяции зафиксирован синдром Гаспара: сочетание наружного отита с поражением латерального полукружного канала.
Тактика лечения
Топическая терапия — фторхинолон в комбинации с кортикостероидом, суспензия попадает глубже, если использовать марлевый фитиль. При выраженном отёке вводится бетаметазон 0,5 мл субэпидермально по окружности хода — инъекция жгучая, зато спад напряжения аппаратно регистрируется спустя 6 часов. Системные антибиотики подключаю при температуре выше 38 °C, иммуносупрессии либо флегмоне. Предпочитаю ципрофлоксацин 750 мг дважды в сутки, курс 7-10 дней. В некротизирующем процессе — сочетание цефтазидима и тикарциллина, позже перехожу к пероральному ллевофлоксацин, контролируя концентрацию в сыворотке. Боль купируется комбинацией кеторолака и меперидина, местные анестетики не применяю, поскольку они удлиняют эпителизацию. При злокачественном варианте добавляю гипербарическую оксигенацию: давление 2,5 атм, 90-минутные сеансы, курс 20 процедур.
Профилактика и реабилитация
Пловцам выдают памятку: кислотные капли (уксус 2 %) после тренировки, сушка ушного канала феном на холодном режиме. Категорически отговариваю от ватных палочек — «копьё в сторону барабана». Пациенты с себорейным дерматитом получают местные азолы. Тем, кто забывает о каплях, рекомендую сделать QR-наклейку внутри очков, срабатывает как мнемонический якорь. При склонности к рецидивам добавляется курсовой приём омега-3 — снижение воспалительного отклика подтверждено исследованиями с применением маркёра липоксина A4.
Прогноз
Обычный отит наружного хода стихает за 5-7 дней, слух восстанавливается полностью. При некротизирующем варианте летальность доходит до 20 %, но ранняя МРТ и агрессивная антибиотикотерапия снижают риск. Своевременный контроль гликемии, гигиена ушного канала и уважение к собственным границам тела — вот тройка столпов, удерживающих ухоженную, звучащую тишину.
