Первые различия видны по темпу развития состояния. Делирий начинается остро: родственники замечают резкую перемену за короткий срок. Деменция развивается исподволь, без резкого перелома в поведении. При остром помрачении сознания человек теряет нить беседы, путает место, день, лица, а вечером возбуждение нарастает. При стойком снижении познавательных функций ведущая жалоба иная: страдает память, сужается круг бытовых навыков, речь беднеет постепенно.
Ключевой признак при осмотре — внимание. При делирии пациент не удерживает вопрос, перескакивает с темы на тему, не завершает действие, отвлекается на шум, свет, тень, движение за дверью. Контакт то появляется, то рвется. При хроническом когнитивном снижении внимание тоже страдает, но распад не столь резкий, беседу удается вести ровнее, без грубых провалов в течение одного разговора. Для врача переменчивость контакта служит одним из главных ориентиров.
Поведение тоже различается по рисунку. Острое спутанное состояние дает тревогу, страх, подозрительность, попытки встать без опоры, снять повязку, уйти из палаты, оттолкнуть помощника. Ночью человек не спит, днем клюет носом, путает сон и явь. При деменции картина иная: утрата навыков идет ступенями или плавно, а резкая тревога с яркими зрительными обманами выходит на первый план не в начале процесса. Если родственники описывают внезапный срыв после лихорадки, боли, операции, обезвоживания или нового лекарства, врач в первую очередь думает об остром расстройстве сознания.
Память вводит семьи в заблуждение. При делирии больной тоже забывает сказанное минуту назад, теряет предметы, не узнает обстановку. Но корень проблемы лежит не в изолированном дефекте запоминания, а в спутанности, рассеянности и нарушенной ориентировке. При деменции ранняя забывчивость держится устойчиво: человек повторяет один вопрос, кладет вещи в нелепые места, перестает вести привычные дела, при этом бодрствование остается яснее, чем при делириозном эпизоде.
Отличить делирий от деменции помогает оценка суточных колебаний. Для острого синдрома характерны заметные перепады: утром речь связнее, к вечеру сознание мутнеет, ночью растет двигательное беспокойство. Человек то узнает дочь, то принимает ее за постороннюю. При деменции ухудшение тоже меняется по ходу дня, однако столь резкая волнообразность с провалами внимания и уровня бодрствования выражена слабее. Если за один день пациент выглядит то собранным, то полностью дезориентированным, признак склоняет диагноз в сторону делирия.
Ошибки возникают при поспешной трактовке возраста и давних жалоб на память. Родные видят растерянность и решают, что началось старческое угасание. Медик без уточнения сроков тоже рискует пропустить опасный эпизод. Между тем делирий нередко сигнализирует о телесной проблеме: инфекции, задержке мочи, боли, запоре, нехватке жидкости, побочном действии препарата, отмене привычного средства. Без поиска причины состояние меняется за часы и угрожает жизни.
Смешанная картина встречается нередко: у пациента уже есть деменция, а сверху наслаивается делирий. Тогда исходный дефицит памяти сочетается с резким ухудшением внимания, бессонницей, неузнаванием места и бурным поведением. Родственники говорят: «Он был забывчивым, но разговаривал связно, а теперь не понимает обращение и видит чужих людей». Такое сочетание требует срочного осмотра, а не наблюдения в ожидании. Для диагноза ценны сведения о том, каким человек был до внезапного ухудшения, что изменилось за короткий срок и какие лекарства появились перед срывом.
В беседе и у постели пациента врач опирается на простой набор ориентиров: начало, колебания, внимание, уровень бодрствования, связь с телесной болезнью. Деменция тянется фоном и разрушает память, речь, счет, бытовые навыки. Делирий ломает ясность сознания, меняет поведение резко и течет волнами. Когда разграничение выполнено точно, команда ищет обратимую причину острого состояния и не списывает внезапную спутанность на возраст.
