Я наблюдаю пациентов, у которых многолетняя дружба с этанолом заканчивается внезапным метаболическим штормом. Отказ от пищи, дегидратация и подъём контринсулярных гормонов запускают несовместимый с равновесием каскад. Кровь густеет, воздух вокруг больного пахнет ацетоном, в венозной пробе регистрируется pH ниже 7,30.
Метаболические корни
Фермент алкогольдегидрогеназа преобразует этанол в ацетальдегид, а затем — в ацетат. При этом соотношение NADH/NAD ⁺ стремительно растёт. Пировиноградная кислота лишается шансов войти в цикл Кребса, превращаясь в лактат. Параллельно активируется β-окисление жирных кислот с образованием ацетоацетата и β-гидроксибутирата. Глюконеогенез блокирован, поэтому мозг испытывает энергетический голод, пытаясь работать на кетонах. Лабораторная триада выглядит так: гипогликемия, кетоз-лактат ацидоз, норма- или гипонатриемия.
Клиническая картина
Пациент поступает обезвоженным, тахипноэ напоминает дыхание Куссмауля, кожа сухая, иногда мраморная. Пульс нитевидный, давление снижено. Сознание варьирует от лёгкой спутанности до комы. На ЭКГ — удлинение QT, волны U, элементы псевдоинфарктного паттерна. Анионная щель расширена. В венозной крови снижен бикарбонат, осмолярность повышена за счёт этанола и ацетата. Пахучий выдох часто принимают за диабетический кетоацидоз, но уровень глюкозы остаётся низким.
Коррекция состояния
Инфузия изотонического натрия хлорида стартует до лабораторного подтверждения диагноза. Жидкость пополняет внутрисосудистый объём, уменьшает контринсулярный всплеск. Декстроза 5 % с добавкой тиамина ускоряет утилизацию ацетальдегида и в рубает глюконеогенез. При тяжёлой ацидемии вводится бикарбонат натрия, доза рассчитывается по Шварцу, чтобы не сдвинуть pH в алкалоз. Парентеральный магний купирует удлинение QT. Гемодинамику стабилизирую норадреналином, когда MAP < 65 мм рт. ст. При сопутствующем панкреатите используют октреотид, чтобы снизить экзокринную агрессию.
Профилактика рецидива базируется на программе детокс-поддержки: постепенное снижение этанола, рацион с комплексными углеводами, регидратация, психотерапия. Фраза «ещё один глоток» превращается в химическую рулетку: каждая доза запускает тот же порочный лазуриновый цикл, приводящий к ацидозу, микроангиопатии, когнитивному сползанию. Выход только один — сухая ремиссия под наблюдением мультидисциплинарной команды.
