Я веду детей с острым тонзиллитом почти двадцать лет и знаю, куда уходит драгоценное время, когда счёт идёт на часы. Ангина обрушивается внезапно, но отлаженный алгоритм лишает её шансов на затяжное течение или ревматоидный шлейф.
Маленький организм отвечает на инфекцию каскадом цитокинов: температура взлетает выше 39 °C, боли при глотании снижают потребление жидкости, лимфатические узлы увеличиваются. Ребёнок быстро выходит из водного баланса, глотание превращается в испытание, а родители путают ангину с ОРВИ и тянут с визитом.
Первые сигналы
Высокая лихорадка без катарального компонента — первый маркер. К нему присоединяется одонтофагия — колющая боль, будто в нёбе поселилась игла. Миндалины наливаются пурпуром, на поверхности виден лакунарный экссудат, похожий на расплавленный воск. Голос приглушён, ребёнок отказывается от т-твёрдых продуктов, ложка каши вызывает слёзы. Продолжительные перерывы между глотками приводят к сгущению слюны, во рту появляется запах ацетона.
Ситуации, требующие немедленной встречи с врачом: отказ от питья длительностью свыше восьми часов, афония, цианоз губ, судороги на пике температуры, дерматологические проявления (скарлатиноподобная сыпь).
Диагностический минимум
Осмотр с лобным рефлектором определяет форму ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-некротическая. Для врача важен first glance-тест: лужица гнойного детрита в криптах миндалин — аргумент в пользу стрептококковой этиологии. Экспресс-тест на β-гемолитический стрептококк занимает пять минут, чувствительность превышает 95 %. При отрицательном результате выполняю ПЦР-панель и посев. В сложных случаях подключаю глоточную зеркализацию с эндоскопом 2,7 мм — визуализирую заднюю стенку ротоглотки и исключаю эпиглоттит.
Базовые анализы: общий клинический с лейкоформулой, СОЭ, при подозрении на инфекционный мононуклеоз — тест на IgM к EBV, в тяжёлых случаях — определение уровней прокальцитонина.
Тактика лечения
Первую дозу системного антибиотика ребёнок получает внутри кабинета. Оптимальный выбор — феноксиметилпенициллин 50 тыс Ед/кг/сут., кратность — два раза. При аллергии на β-лактамы использую клиндамицин или линезолид, отслеживая уровень тромбоцитов. Длительность курса — десять суток: недолеченный стрептококк прячется в лакунах, создавая фокус хронического воспаления.
Анальгезия: ибупрофен 10 мг/кг через восемь часов, чередуя с парацетамолом в терапевтической дозе. Раствор для орошения ротоглотки готовлю так: 200 мл тёплой воды, ½ чайной ложки соли, щепоть соды, две капли йодинола. Ребёнок полоскает после каждого приёма пищи, удерживая жидкость у корня языка для санации лакун. Растительные пастилки на основе алтея применяют у детей старше трёх лет, обращая внимание на отсутствие мятного ментола, раздражающего слизистую.
Регидратация обязана быть дробной: по столовой ложке воды каждые пять-семь минут. Поддерживаю щелочной резерв тёплым боржоми в пропорции 1:1 с глюкозо-солевым раствором. Жидкая энтеральная смесь с энергетической плотностью 1 ккал/мл покрывает потребности даже при полном отказе от твёрдой пищи.
С первого дня добавляю пробиотики с Lactobacillus rhamnosus GG — снижаю вероятность антибиотико-ассоциированной диареи. После купирования лихорадки назначаю щадящую фонопедическую гимнастику: шипение через трубочку в стакане воды, «буря в стакане» восстанавливает вибрацию голосовых складок.
Контрольный осмотр провожу на пятый день. При отсутствии гнойного налёта, нормализации температуры, свободном глотании курс завершаем. Если сохраняется субфебрилитет, анализирую динамику прокальцитонина, исключаю парафарингеальный абсцесс с помощью ультразвука мягких тканей шеи.
Профилактика рецидивов: санация кариозных зубов, адекватная аэрация classrooms, УФ-облучение воздуха. В осенне-зимний сезон применяю стрептококковый бактериолиза Sublingualis 10^9 КОЕ пять дней ежемесячно. Курортная реабилитация в борном климате Кисловодска уменьшает число эпизодов в три раза благодаря аэрогалогенотерапии.
Напоминаю: ангина не терпит ожидания. Чёткий маршрут — экспресс-диагностика, правильный антибиотик, агрессивная регидратация — и ребёнок уже через семь дней вернётся к школе без риска ревмокардита.
