Ангина, или острый тонзиллит, — воспаление нёбных миндалин. Я пишу как врач и опираюсь на клиническую практику: под этим названием люди часто смешивают разные состояния, от вирусного фарингита до стрептококковой инфекции. Между ними лежит принципиальная разница. При одном варианте достаточно питья, покоя и местного ухода. При другом нужен антибиотик, иначе воспаление не ограничится горлом и оставит след в сердце, суставах, почках.
Миндалины работают как сторожевой пост на входе в дыхательные пути. Их ткань относится к лимфоидному глоточному кольцу, которое врачи называют кольцом Пирогова—Вальдейера. Лакунами называют узкие углубления на поверхности миндалин, в них скапливается секрет, клетки иммунной защиты, микробы. Когда инфекционная нагрузка резко возрастает, лакуны из складчатой системы самоочищения превращаются в темный коридор с пробкой, и тогда появляются налёты, боль, неприятный запах изо рта, болезненность при глотании.
Причины болезни
Самый значимый бактериальный возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы A, Streptococcus pyogenes. Именно он связан с ревматической лихорадкой, постстрептококковым гломерулонефритом, поражением суставов. Гемолизом называют способность микроба разрушать эритроциты на питательной среде, для пациента куда существеннее другое — выраженная иммунная реакция и риск отсроченных осложнений. Ангину вызывают и другие бактерии, но клиническая логика чаще строится вокруг стрептококка.
Сходную картину дают вирусы: аденовирус, вирус Эпштейна—Барр, энтеровирусы. При вирусной инфекции нередко присутствуют насморк, кашель, конъюнктивит, осиплость. При классической стрептококковой ангине картина иная: высокая температура, резкая боль в горле, увеличенные болезненные лимфоузлы под нижней челюстью, отсутствие кашля, налёты на миндалинах. Такой набор признаков напоминает не рассеянный туман простуды, а точечный удар по ткани миндалин.
По глубине поражения выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную формы. При катаральной преобладают покраснение и отёк. При фолликулярной через слизистую просвечивают гнойные точки — воспалённые фолликулы, маленькие «звёзды» на багровом фоне. При лакунарной налёт лежит в устьях лакун и местами сливается в островки. Подобное деление удобно для описания осмотра, но выбор лечения определяется некрасивой классификацией, а возбудителем, тяжестью состояния, возрастом, сопутствующими болезнями.
Как распознать
Боль в горле при ангине часто резкая, режущая, усиливается при глотке слюны, отдает в уши. Температура поднимается быстро. Появляются ломота, слабость, озноб, головная боль. У детей встречаются боль в животе, тошнота, отказ от еды. Речь делается приглушённой. Изо рта ощущается тяжёлый запах. При осмотре видны увеличенные красные миндалины, налёты, отёк дужек. Подчелюстные лимфоузлы становятся плотными и болезненными.
Есть признаки, при которых нужен срочный осмотр врача в тот же день: трудно открыть рот, трудно дышать, слюна течёт изо рта из-за невозможности глотать, голос стал «картофельным», шея заметно отекла, боль резче с одной стороны, температура плохо снижается, появилась сыпь. Односторонняя резкая боль с тризмом — спазмом жевательной мускулатуры — наводит на мысль о паратонзиллярном абсцессе. Абсцесс — полость с гноем рядом с миндалиной. Здесь горло уже не поле местного воспаления, а комната под давлением, где ткани сдавлены и смещены.
Диагноз строится на осмотре и подтверждается тестами. Быстрый стрептотест выявляет антиген стрептококка за минуты. При отрицательном результате у детей и подростков нередко нужен посев из зева: чувствительность экспресс-теста не абсолютна. Анализ крови вторичен, по нему нельзя надёжно отличить стрептококк от вируса без клинической картины. При подозрении на инфекционный мононуклеоз врач оценивает печень, селезёнку, лимфоузлы, назначает серологические тесты. При дифтерии мазок берут немедленно, поскольку цена ошибки слишком высока.
Лечение без путаницы
Если подтверждён или высоко вероятен стрептококковый тонзиллит, основа лечения — системный антибиотик. Препаратом первого выбора часто служит пенициллин или амоксициллин при отсутствии аллергии. При истинной аллергии подбирают альтернативу. Истинной называют IgE-опосредованную реакцию: крапивница, отёк, бронхоспазм, анафилаксия. Простая тошнота после таблетки к ней не относится. Самовольная замена схемы, ранняя отмена при первом улучшении, «сохранённые с прошлого раза» капсулы из домашней аптечки — частые причины затяжного течения и рецидивов.
При вирусном тонзиллофарингите антибиотик не нужен. Он не сокращает срок болезни, но прибавляет риск побочных реакций и подталкивает бактериальную устойчивость. Здесь лечение симптоматическое: достаточное питьё, жаропонижающие и обезболивающие, мягкая пища, увлажнение воздуха, полоскания. Для снижения боли используютльзуют парацетамол или ибупрофен с учётом возраста, дозы, болезней желудка, почек, печени. Местные леденцы и спреи облегчают состояние, но не заменяют системного лечения при бактериальной ангине.
Налёт на миндалинах не нужно счищать ложкой, бинтом, пальцем. Слизистая в остром периоде ранима, лишняя травма усиливает боль и открывает ворота вторичной инфекции. Согревающие компрессы на шею при высокой температуре и гнойном процессе неуместны. Агрессивные растворы для полоскания — концентрированная сода, йод в избытке, уксус — обжигают слизистую. Горло в такие дни похоже на обожжённый бархат: грубое прикосновение оставляет след дольше, чем кажется в моменте.
При инфекционном мононуклеозе, который нередко маскируется под ангину, есть отдельная деталь: амоксициллин и ампициллин часто вызывают яркую лекарственную сыпь. Речь не о классической аллергии, а о характерной иммунной реакции на фоне вируса Эпштейна—Барр. Поэтому при выраженном увеличении лимфоузлов, длительной лихорадке, налётах, слабости, увеличении печени или селезёнки врачу нужна расширенная диагностика, а не автоматическое назначение привычной схемы.
Осложнения и срок болезни
Без осложнений острый тонзиллит длится несколько дней, а самочувствие начинает улучшаться на фоне правильной терапии в первые 24–48 часов. Если на третий день выраженной динамики нет, боль усиливается, температура держится высокой, глотание хуже, нужен повторный осмотр. Возможны ошибка в диагнозе, устойчивость возбудителя, абсцесс, сочетанная инфекция, обезвоживание.
Осложнения делят на местные и системные. К местным относят паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, отит, синусит, реже — распространение инфекции в глубокие клетчаточные пространства шеи. Системные — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивные артриты. Ревматическая лихорадка — иммунное перекрёстное воспаление: антитела, выработанные против стрептококка, затрагивают ткани организма. Здесь микроб уже не на сцене, а иммунный оркестр всё ещё играет тревожную партию.
Отдельного внимания заслуживает хронический тонзиллит. Его не ставят по одному эпизоду острой ангины. Для диагноза нужна совокупность признаков: частые обострения, пробки в лакунах, неприятный запах изо рта, рубцовые изменения, стойкое увеличение лимфоузлов, связь с системными жалобами. Вопрос об удалении миндалин решают не по раздражению от повторной боли в горле, а по строгим показаниям: частота подтверждённых эпизодов, абсцессы, дыхательные нарушения, подозрение на опухолевый процесс, отсутствие эффекта от консервативного подхода.
Домашний режим при ангине прост по форме, но тонок в деталях. Нужны покой, тёплое питьё без раздражающих добавок, мягкая еда, отказ от курения и алкоголя на время болезни. Если боль мешает пить, риск обезвоживания растёт быстро: мочи становится мало, губы сохнут, пульс учащается, слабость нарастает. У детей обезвоживание развивается стремительнее. Отдельная посуда в семье полезна для бытовой гигиены, хотя решающую роль играют мытьё рук, проветривание и сокращение тесных контактов в лихорадочный период.
Профилактика строится на раннем распознавании стрептококковой инфекции, полном курсе лечения, разумноом отношении к антибиотикам и внимании к рецидивам. При повторяющихся эпизодах полезен осмотр ЛОР-врача с оценкой строения миндалин и носоглотки. Хроническое ротовое дыхание, выраженный кариес, постоянный контакт с табачным дымом поддерживают воспалительный фон. Горло не любит крайностей: ледяных напитков после перегрева, прерывистого лечения, бесконечных антисептических экспериментов.
Ангина — не бытовая мелочь и не универсальное название любой боли в горле. За одинаковой жалобой скрываются разные причины, а значит, и разная тактика. Точный осмотр, стрептотест при показаниях, взвешенное назначение антибиотика, контроль тревожных симптомов — надёжный маршрут без лишней суеты и без опасных упрощений. Когда миндалины воспаляются, организм подаёт сигнал не шёпотом, а колоколом, задача врача — услышать тембр этого сигнала и отличить стрептококк от масок, в которые он любит прятаться.
