Астма — хроническое воспаление дыхательных путей, при котором бронхи реагируют слишком бурно на раздражители. Их просвет сужается, слизистая отекает, вязкий секрет замедляет движение воздуха. Человек ощущает свистящее дыхание, стеснение в груди, кашель, нехватку воздуха. Картина нередко меняется в течение суток: ночью и под утро симптомы звучат громче, днем стихнут, потом возвращаются. Я описываю астму пациентам как бронхи, у которых сбился внутренний метроном: ровный ритм дыхания срывается, и воздух проходит через узкий коридор.
Отдельную сложность создает гиперреактивность бронхов. Так называют избыточную чувствительность дыхательных путей к холодному воздуху, пыли, дыму, резким запахом, физической нагрузке, пыльце, шерсти животных, вирусным инфекциям. При контакте с триггером бронхиальное дерево отвечает спазмом гладкой мускулатуры. Возникает бронхоконстрикция — сужение просвета бронхов из-за сокращения мышечных волокон стенки. Человек слышит свист, кашляет, дышит чаще, пытается втянуть воздух глубже, а выдох удлиняется и словно застревает.
Как возникает приступ
В основе астмы лежит воспаление, связанное с работой иммунной системы. У части пациентов ведущим механизмом служит атопия — наследственная склонность к аллергическим реакциям с выработкой IgE-антител. При встрече с аллергеном запускается каскад медиаторов воспаления. Гистамин, лейкотриены, простагландины действуют быстро и агрессивно. Лейкотриены — сигнальные молекулы, усиливающие спазм бронхов, отек слизистой и образование секрета. Эозинофилы, клетки аллергического воспаления, поддерживают повреждение слизистойой и усиливают чувствительность бронхов. У иной группы больных преобладает неэозинофильный вариант, где картина и ответ на лечение отличаются.
Длительное течение способно привести к ремоделированию дыхательных путей. Под таким термином понимают перестройку стенки бронха: утолщение базальной мембраны, рост гладкомышечного слоя, гиперплазию бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь. Бронх перестает быть гибкой трубкой и становится похож на рукав, стянутый изнутри плотной нитью. На таком фоне симптомы фиксируются прочнее, а контроль над болезнью дается труднее.
Астма не сводится к одному сценарию. Есть аллергическая форма, нередко начинающаяся в детстве. Есть астма физического усилия, при которой кашель и свист появляются после бега, подъема по лестнице, тренировки в холодном воздухе. Встречается кашлевой вариант, где доминирует длительный сухой кашель без явных хрипов. Отдельно выделяют аспириновую астму, связанную с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и ряда противовоспалительных средств. При ней нередко обнаруживают полипы в носу и хронический риносинусит. Есть профессиональная астма, возникающая при контакте с мукой, латексом, изоцианатами, древесной пылью, солями металлов. Здесь путь к диагнозу часто проходит через точный разговор о работе, графике симптомов, отпуске и сменах.
Диагностика и признаки
Диагноз опирается на жалобы, историю болезни и исследование функции дыхания. Главный инструмент — спирометрия. Пациент делает форсированный выдох, прибор измеряет объем и скорость прохождения воздуха. Один из ключевых показателей — ОФВ1, объем форсированного выдоха за первую секунду. При астме он снижается из-за бронхиальной обструкции. После ингаляции бронхорасширяющего препарата тест повторяют. Если показатели заметно улучшаются, обратимость обструкции поддерживает диагноз.
Когда симптомы приходят волнами и спирометрия вне обострения выглядит спокойно, используют пикфлоуметрию. Пикфлоуметр измеряет пиковую скорость выдоха. Человек ведет дневник утром и вечером, фиксирует разброс значений, отмечает связь с пыльцой, животными, нагрузкой, инфекцией. Колебания помогают увидеть скрытую нестабильность бронхов. Иногда врач назначает бронхопровокационный тест с метахолином. Метахолин вызывает сужение бронхов у лиц с гиперреактивностью, и по степени ответа судят о вероятности астмы. Метод точный, проводится по строгим правилам.
При аллергическом фенотипе ценны кожные пробы и анализы на специфические IgE. Они не заменяют оценку дыхания, зато помогают найти пусковые факторы. При подозрении на эозинофильное воспаление исследуют уровень эозинофилов в крови, фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе. Такой тест обозначают как FeNO. Повышенный FeNO косвенно отражает активность воспаления второго типа и нередко подсказывает, насколько выражен ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды.
Симптомы, требующие срочной помощи: выраженная одышка в покое, невозможность произнести фразу целиком, втяжение межреберных промежутков, синюшность губ, нарастающая сонливость, слабый эффект от ингалятора быстрого действия, падение пиковой скорости выдоха до опасных значений. Тяжелое обострение иногда переходит в астматический статус — затяжной приступ с тяжелой обструкцией, плохо отвечающий на привычные препараты. Здесь дыхание напоминает дверь, заклинившую в узкой раме: усилие растет, проход воздуха уменьшается.
Лечение и контроль
Основа длительного лечения — контроль воспаления. Для него применяют ингаляционные глюкокортикостероиды. Их задача — снизить отек, уменьшить гиперреактивность бронхов, сократить частоту обострений. Пациенты порой боятся слова «стероиды», представляя системные побочные эффекты таблеток и инъекций. Ингаляционная форма работает местно в дыхательных путях, дозы несопоставимо ниже, а профиль безопасности при правильной технике и наблюдении хорошо изучен.
В ряде схем к ингаляционному стероиду добавляют длительно действующий бета 2-агонист. Он расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и удерживает просвет открытым дольше. Есть режимы, где один и тот же комбинированный ингалятор используют для базисной терапии и для купирования симптомов. Подход подбирают по частоте жалоб, данным спирометрии, истории обострений. Лечение астмы похоже на настройку камерного оркестра: слишком тихая базисная линия оставит пациента один на один со свистом в груди, слишком грубая схема даст лишнюю нагрузку без выигрыша.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначают при части аллергических форм, при аспириновой астме, при сочетании с аллергическим ринитом. Антихолинергические препараты расширяют бронхи и занимают свое место при обострениях и у пациентов с особыми клиническими ситуациями. При тяжелой астме применяют биологическую терапию — моноклональные антитела, нацеленные на звенья воспаления. Омализумаб связывает IgE. Меполизумабб и родственные средства подавляют сигнальный путь интерлейкина-5, важный для эозинофилов. Дупилумаб блокирует сигналы интерлейкинов-4 и -13. Такая терапия меняет качество жизни у части пациентов с тяжелым течением и частыми обострениями.
Отдельный разговор — техника ингаляции. Ошибка в движении руки, вдохе, задержке дыхания после впрыска резко снижает доставку лекарства в бронхи. При использовании аэрозольного ингалятора нередко нужен спейсер — камера-насадка, удерживающая облако препарата и упрощающая вдох. Порошковые ингаляторы требуют достаточно энергичного вдоха. После ингаляционных глюкокортикостероидов рот полощут водой, чтобы снизить риск кандидоза слизистой и осиплости.
Контроль астмы оценивают не по одному яркому дню, а по целому ряду признаков: частота дневных симптомов, ночные пробуждения, потребность в препарате быстрого действия, переносимость физической активности, обострения, показатели функции легких. Если человек редко ощущает симптомы, спит спокойно, свободно ходит и тренируется без ограничений, а риск тяжелых приступов низок, контроль близок к хорошему. Если кашель и свист врываются в ночь, ингалятор постоянно в кармане, нагрузка вызывает страх, схему пересматривают.
Жизнь с астмой
Бытовые меры подбирают адресно. При аллергии на пыльцу закрывают окна в пик цветения, используют фильтрацию воздуха, умываются и меняют одежду после улицы. При чувствительности к клещам домашней пыли уделяют внимание чехлам для матрасов и подушек, стирке постельного белья при высокой температуре, уменьшению количества пылесборников. Табачный дым исключают полностью. Пассивное курение раздражает бронхи не мягче активного. Респираторные инфекции снижают контроль над астмой, поэтому вакцинация против гриппа и других управляемых инфекций входит в разумную стратегию наблюдения.
Физическая активность не запрещена. При хорошо подобранной терапии человек занимается спортом, ходит в горы, плавает, танцует, работает без постоянной оглядки на грудную клетку. Если нагрузка провоцирует симптомы, корректируют базисное лечение, оценивают технику ингаляции, подбирают схему предупреждения бронхоспазма. Дыхание не обязано жить в режиме осады.
Астма у детей имеет свои особенности. Ребенок не всегда способен точно описать нехватку воздуха. Родители замечают ночной кашель, свист во сне, быструю усталость в игре, затяжные эпизоды после простуды. У малышей часть свистящих эпизодов связана с вирусными инфекциями и со временем исчезает, у иной части формируется стойкая астма. Диагноз опирается на повторяемость симптомов, семейный аллергологический фон, ответ на пробную терапию, данные функциональных тестов по возрасту.
Беременность при астме требует аккуратного сопровождения, а не отмены лечения из страха перед препаратами. Плохо контролируемая болезнь опаснее для матери и плода, чем грамотно подобранная ингаляционная терапия. При стабильном состоянии и регулярном наблюдении удается сохранить ровное дыхание и спокойное течение беременности.
Астма не сводит человека к диагнозу. При точной диагностике, понятной схеме терапии, уважении к триггерам и регулярной оценке контроля болезнь перестает диктовать каждый шаг. Воздух снова движется свободнее, грудная клетка расширяетсясправляется без борьбы, а свист, еще недавно похожий на тревожный сигнал, уходит на дальний план.
