Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором бронхи реагируют слишком бурно на раздражители. Их стенка отекает, гладкая мускулатура спазмируется, просвет сужается, а вязкая слизь затрудняет прохождение воздуха. Человек ощущает свистящее дыхание, стеснение в груди, приступообразный кашель, одышку. Картина нередко меняется в течение суток: ночью и под утро жалобы ярче, днем дыхание иногда выравнивается. Такая переменчивость сбивает с толку и откладывает обращение за помощью.
Первые сигналы нередко выглядят буднично. Кашель после смеха, бега, контакта с холодным воздухом, затяжной насморк с чувством стекания слизи по задней стенке глотки, эпизоды хрипов на фоне простуды, усталость при подъеме по лестнице. У детей болезнь порой маскируется под «частые бронхиты», у взрослых — под последствия курения, лишнего веса, тревожного расстройства, рефлюкса. При астме дыхательные пути напоминают музыкальный инструмент с чувствительной тростью: легкое прикосновение уже меняет звук, а грубый раздражитель резко срывает мелодию.
Симптомы и ритм
Классический набор признаков включает одышку с затрудненным выдохом, свистящие хрипы, кашель, чувство сдавления в грудной клетке. У части пациентов на первом плане стоит кашель без явных хрипов — такую форму называют кашлевым вариантом астмы. У части людей жалобы появляются лишь при нагрузке. Здесь используют термин «бронхоконстрикция, индуцированная физической нагрузкой»: после бега или быстрой ходьбы бронхи сужаются из‑за быстрого охлаждения и подсушивания слизистой. Нередко приступ начинается через несколькосколько минут после завершения тренировки, а не на пике усилия.
Отдельного внимания заслуживает ночная астма. Если человек просыпается от кашля или нехватки воздуха, а утром ощущает разбитость, врач думает о слабом контроле воспаления. Ночная симптоматика связана с суточными колебаниями тонуса бронхов, секреции медиаторов воспаления, положением тела во сне, сопутствующим насморком или гастроэзофагеальным рефлюксом. Дыхание в такие часы звучит как узкий проход, по которому ветер проталкивает воздух рывками.
Причины и триггеры
У астмы нет одной-единственной причины. Чаще речь идет о сочетании наследственной предрасположенности и внешних воздействий. Если у близких родственников есть астма, атопический дерматит, аллергический ринит, риск выше. Атопия — склонность иммунной системы вырабатывать IgE-антитела к обычным веществам среды: пыльце, клещам домашней пыли, эпителию животных, плесени. При контакте с аллергеном запускается каскад воспаления, в котором участвуют тучные клетки, эозинофилы, базофилы, лимфоциты.
Эозинофилы — клетки, поддерживающие воспаление слизистой и повреждающие эпителий. Эпителий бронхов в норме похож на тонкую защитную ткань, выстилающую дыхательные пути. При хроническом воспалении его барьерные свойства ослабевают. Врач может упомянуть термин «ремоделирование дыхательных путей». Так называют структурную перестройку стенки бронха: утолщение базальной мембраны, разрастание гладкой мускулатуры, усиление продукции слизи. Из-за такой перестройки бронхи становятся капризнее и жестче реагируют на раздражение.
Среди частых триггеров — вирусные инфекции, табдачный дым, пары бытовой химии, аэрозоли, сильные запахи, холодный воздух, пыль, шерсть животных, плесень, пыльца, профессиональные вредности. Пекари контактируют с мучной пылью, маляры — с изоцианатами, медработники — с латексом и дезинфектантами. Есть астма, связанная с работой: симптомы ослабевают в выходные и усиливаются в рабочие дни. Такой рисунок многое говорит опытному врачу.
Существует и неаллергическая астма. Обострения у таких пациентов запускают инфекции, погодные колебания, резкие запахи, стресс, физическая нагрузка, лекарства. Аспириновая астма входит в спектр болезни, связанной с нарушением обмена арахидоновой кислоты. После приема аспирина или иных нестероидных противовоспалительных средств появляется заложенность носа, кашель, свистящее дыхание, одышка. Часто рядом присутствуют полипы носа и хронический риносинусит.
Как подтверждают диагноз
Диагноз строится на разговоре с пациентом, осмотре, исследовании функции дыхания. Главный метод — спирометрия. Человек делает форсированный выдох в аппарат, а врач оценивает объем и скорость прохождения воздуха. После ингаляции бронхорасширяющего препарата тест повторяют. Если показатели заметно улучшаются, диагноз получает весомое подтверждение. Когда спирометрия между приступами нормальна, используют пикфлоуметрию — измерение пиковой скорости выдоха дома в течение нескольких недель. Суточные колебания и падение значений после контакта с триггером дают ценную информацию.
Иногда проводят бронхопровокационные тесты с метахолином или нагрузкой. Метахолин проверяет гиперреактивность бронхов: при астме дыхательные пути отвешают на него резким сужением в меньшей дозе, чем у здорового человека. Для оценки воспаления исследуют эозинофилы крови, оксида азота в выдыхаемом воздухе. Последний показатель обозначают как FeNO. Он отражает активность эозинофильного воспаления слизистой. При аллергическом рините, экземе, пищевой аллергии врач ищет общую картину атопии, поскольку дыхательные пути и слизистая носа работают как части одной системы.
Контроль без страха
Лечение строится не вокруг разового снятия приступа, а вокруг контроля воспаления. Основа — ингаляционные глюкокортикостероиды. Они уменьшают отек слизистой, снижают чувствительность бронхов, сокращают частоту обострений. У части пациентов к ним добавляют длительно действующие бронхорасширяющие препараты. Форму, дозу, кратность подбирают по частоте симптомов, истории обострений, данным спирометрии. При тяжелой астме используют биологическую терапию: моноклональные антитела, нацеленные на IgE, интерлейкин‑5, рецептор интерлейкина‑5, интерлейкин‑4/13. Такой подход называют таргетным, то есть направленным на конкретное звено воспаления.
Одна из частых причин слабого эффекта — неверная техника ингаляции. Даже сильный препарат не работает в полную силу, если большая часть оседает во рту или на задней стенке глотки. Для порошковых, аэрозольных ингаляторов и небулайзеров нужны разные навыки. Спейсер, то есть камера‑насадка для аэрозольного ингалятора, снижает потери лекарства и уменьшает риск местных побочных реакций. После ингаляции стероидов рот полощут водой, чтобы уменьшить вероятность кандидоза слизистой и осиплости.
Контроль астмы включает не одни лекарства. Имеют значение уборка пыли, чехлы для матрасов при сенсибилизации к клещам, борьба с плесенью, отказ от курения, коррекция массы тела, лечение аллергического ринита, вакцинация против гриппа и по показаниям против пневмококковой инфекции. Если приступы запускает нагрузка, врач подбирает схему, при которой человек сохраняет активность без страха перед дыханием. Хороший контроль не означает тихую жизнь без движения, он возвращает свободу шага, сна, разговора, работы.
Пациенту полезен письменный план действий. В нем фиксируют обычную схему лечения, ранние признаки ухудшения, порядок усиления терапии, ситуацию, когда нужна срочная медицинская помощь. Такой план снимает хаос в момент обострения. Дыхание при астме любит ясность: чем меньше импровизации при ухудшении, тем надежнее результат.
Когда нужна срочность
За неотложной помощью обращаются при нарастающей одышке, невозможности говорить фразами, втяжение межреберных промежутков, синюшности губ, слабом эффекте от быстродействующего ингалятора, падении пиковой скорости выдоха до критических значений, выраженной сонливости или спутанности. Тяжелый приступ опасен истощением дыхательных мышц и нарушением газообмена. Здесь счет идет не на терпение, а на минуты.
Я часто объясняю пациентам астму через образ умного, но обидчивого сторожа. Бронхи охраняют легкие от пыли, инфекций, химических частиц. При астме сторож видит угрозу там, где ее почти нет, и слишком резко захлопывает ворота. Задача лечения — не «успокоить навсегда» живую систему, а вернуть ей точность реакции. Когда воспаление взято под контроль, дыханиеание снова становится фоном жизни, а не ее главным испытанием.
