Диарея — учащённое опорожнение кишечника с жидким или водянистым стулом. Для клинициста ориентир прост: меняется не одна лишь частота, а консистенция, объём, срочность позыва, самочувствие после дефекации. У одного человека три эпизода за день пройдут почти незаметно, у другого уже после двух появятся слабость, жажда, дрожь в мышцах. Кишечник в такие часы напоминает русло после ливня: вода проходит слишком быстро, слизистая не успевает вернуть соли и жидкость в кровоток.
Диарея не отдельная болезнь, а синдром, набор проявлений при разных состояниях. Источник проблемы скрывается в инфекции, пищевой погрешности, лекарственной реакции, воспалении, ферментной недостаточности, эндокринном расстройстве, стрессе, нарушении всасывания. Для точной оценки я смотрю на длительность, связь с едой, температуру, рвоту, боль, примесь крови, поездки, приём антибиотиков, сопутствующие болезни, возраст.
Причины и механизмы
По механизму диарею делят на секреторную, осмотическую, воспалительную, моторную. При секреторной форме клетки кишечника активно выделяют воду и электролиты в просвет. Так действует часть бактериальных токсинов. При осмотической форме в кишке скапливаются вещества, тянущие на себя воду, картину нередко дают непереносимость лактозы, избыток сорбитола, нарушения переваривания углеводов. Воспалительная форма связана с повреждением слизистой, экссудацией, примесью слизи или крови, болезненными тенезмами — ложными мучительными позывами к дефекации. Моторная форма возникает при слишком быстром продвижении содержимого по кишечнику, подобный вариант встречается при тиреотоксикозее, тревожных расстройствах, синдроме раздражённого кишечника.
Острая диарея длится до двух недель, затяжная — до четырёх, хроническая — дольше месяца. Острая форма нередко связана с вирусами, бактериями, пищевыми токсинами. Ротавирус, норовирус, сальмонелла, шигелла, кампилобактер, энтеротоксигенные штаммы кишечной палочки — частые участники. Отдельная группа — паразитарные причины: лямблии, криптоспоридии, амёбы. Хронический вариант наводит на мысль о целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, хроническом панкреатите, гипертиреозе, микроскопическом колите, побочном действии препаратов.
Лекарственная диарея встречается регулярно. Её провоцируют антибиотики, магнийсодержащие антациды, метформин, слабительные, химиопрепараты, колхицин, часть антиаритмиков. После курса антибиотиков отдельное внимание уделяют Clostridioides difficile — микробу, который способен вызвать тяжёлый колит с водянистым стулом, лихорадкой, болями, выраженной интоксикацией. Такой вариант уже не похож на бытовое расстройство после сомнительного обеда, здесь кишечник ведёт себя как обожжённая ткань.
Симптомы и риски
Ключевые проявления: жидкий стул, урчание, спазмы, вздутие, тошнота, слабость, урежение аппетита. При инфекционном процессе часто поднимается температура. При поражении тонкой кишки стул обильный, водянистый, пенистый, боль ощущается вокруг пупка. При вовлечении толстой кишки порции скуднее, позывы резче, боль локализуется внизу живота, в кале видны слизь или кровь. Жирный блестящий стул, который трудно смывается, наводит на мысль о стеаторее — избытке жира в кале из-за нарушения перуваривания или всасывания.
Главная угроза — обезвоживание. Уходит вода, натрий, калий, бикарбонат. На этом фоне сохнут губы и язык, темнеет моча, кружится голова, учащается пульс, падает давление, кожа теряет упругость. У детей и пожилых людей потери нарастают быстро. Дефицит калия провоцирует мышечную слабость и перебои сердечного ритма. Потеря бикарбоната ведёт к метаболическому ацидозу: крови смещается в кислую сторону, самочувствие резко ухудшается, дыхание становится частым.
Есть признаки, при которых домашнее наблюдение опасно: кровь в стуле, чёрный дегтеобразный кал, температура выше 38,5 °C, многократная рвота, резкая слабость, редкое мочеиспускание, спутанность сознания, сильная локальная боль, диарея дольше нескольких дней без улучшения, выраженное похудение, приступы по ночам, состояние после недавнего приёма антибиотиков, возраст младше трёх лет, беременность, иммунодефицит. Для пожилого человека жидкий стул иногда звучит как тихая тревога перед большой проблемой: за внешней простотой скрываются ишемический колит, дивертикулит, тяжёлая инфекция.
Диагностика строится по ситуации. При кратком и лёгком эпизоде анализы часто не нужны. При тяжёлом течении исследуют кровь на электролиты и признаки воспаления, проводят копрограмма, бактериологическое исследование кала, тесты на токсины C. difficile, паразитов, скрытую кровь. При хронической форме оценивают целиакию, функцию щитовидной железы, маркеры воспаления, ферменты поджелудочной железы. Колоноскопия с биопсией нужна при крови в стуле, длительном процессе, анемии, подозрение на воспалительное заболевание кишечникаика или опухоль.
Лечение
Основа лечения — регидратация, восполнение потерь воды и солей. Лучший путь при лёгком и среднетяжёлом состоянии — растворы для оральной регидратации. Их формула рассчитана так, чтобы натрий и глюкоза входили в клетку совместно через транспортный механизм SGLT1, вслед за ними всасывается вода. За сухими буквами скрыт красивый физиологический ход: кишечник, даже раздражённый и шумный, сохраняет тропинку для возврата жидкости в организм.
Питьё маленькими порциями через короткие интервалы переносится легче, чем редкие большие объёмы. При выраженной рвоте, сильной слабости, признаках шока, тяжёлом обезвоживании вводят растворы внутривенно. Обычная вода утоляет жажду, но не восполняет потери солей в нужной пропорции. Сладкие газированные напитки и крепкие соки из-за избытка сахара способны усилить осмотическую диарею.
Противодиарейные средства подбирают осмотрительно. Лоперамид уменьшает моторику кишечника и снижает частоту стула у взрослых при неосложнённой водянистой диареей без крови и высокой температуры. При подозрении на инвазивную инфекцию с кровью, лихорадкой, выраженной болью такой препарат нежелателен: торможение пассажа задерживает токсин и воспалительный субстрат в просвете кишки. Висмута субсалицилат уменьшает секрецию и воспаление, но не подходит части пациентов из-за противопоказаний.
Антибиотики нужны не при каждом эпизоде. При вирусной диарее пользы от них нет. Их назначают при подтверждённых или вероятных бактериальных инфекциях тяжёлого течения, холера, шигеллез, диарея путешественников в определённых ситуациях, паразитарных заболеванийеваниях, колите C. difficile. Выбор препарата зависит от предполагаемого возбудителя, эпидемиологической обстановки, устойчивости микробов, возраста, беременности, сопутствующей терапии. Самовольный приём антибиотиков часто усугубляет ситуацию.
Пробиотики обсуждаются давно. Часть штаммов сокращает длительность острой инфекционной диареи и уменьшает риск антибиотик-ассоциированного расстройства стула, но эффект зависит от конкретного микроорганизма, дозы, качества препарата. Универсального результата нет. Для пациента с тяжёлым иммунодефицитом подобные средства оценивают особенно строго.
При хронической диарее лечат первопричину. При целиакии исключают глютен. При лактазной недостаточности снижают количество молочного сахара. При панкреатической недостаточности назначают ферменты. При воспалительных заболеваниях кишечника используют противовоспалительные и иммуномодулирующие схемы. При микроскопическом колите применяют иные подходы. Здесь терапия напоминает настройку сложного инструмента: один неверный поворот меняет весь звук кишечника.
Питание
В период острой диареи питание строят щадяще. Голодать долго не нужно: слизистая кишечника восстанавливается лучше при раннем, мягком, дробном приёме пищи. Подходят рис, овсяная каша на воде, бананы, печёные яблоки, сухари из белого хлеба, картофельное пюре без избытка жира, нежирный бульон, отварное мясо птицы, кисель. Порции небольшие, температура еды комфортная, без крайностей.
На несколько дней убирают алкоголь, жирные блюда, острые специи, избыток грубой клетчатки, цельное молоко при подозрении на вторичную лактазную недостаточностьа точность, сладости с сорбитом и ксилитом, очень крепкий кофе. После улучшения рацион расширяют постепенно. У детей грудное вскармливание продолжают, материнское молоко в такой ситуации не враг, а тихая опора.
При хронической диарее питание зависит от причины. При синдроме раздражённого кишечника часть пациентов чувствует облегчение на рационе с ограничением FODMAP — короткоцепочечных углеводов, плохо всасывающихся в кишечнике и усиливающих брожение. Аббревиатура звучит сухо, но по сути речь о веществах, которые для микробиоты служат пиром на весь мир, а для чувствительной кишки — источником газа, боли и жидкого стула. Такой рацион лучше вводить под наблюдением специалиста, чтобы не сделать питание бедным и однообразным.
Профилактика
Профилактика начинается с гигиены рук, чистой воды, безопасного хранения пищи, полноценной термической обработки мяса, яиц, морепродуктов, разделения сырых и готовых продуктов на кухне. В поездках в регионы с небезопасной водой выбирают бутилированные напитки в заводской упаковке, избегают льда неизвестного происхождения, сырых салатов, непастеризованного молока, плохо прожаренной уличной еды.
Вакцинация против ротавируса заметно снижает риск тяжёлой диареи у детей. Аккуратное применение антибиотиков уменьшает частоту антибиотик-ассоциированных осложнений. Людям с хроническими болезнями кишечника, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью полезно заранее обсудить с врачом план действий на случай острого эпизода: какой раствор держать дома, когда начинать регидратацию, по каким признакам обращаться за неотложной помощью.
Отдельно скажуу о пожилых пациентах и людях с когнитивными нарушениями. Диарея у них порой проявляется не жалобой на живот, а внезапной сонливостью, раздражительностью, спутанностью, отказом от еды. Обезвоживание бьёт по мозгу быстро и жёстко, словно убирает свет из нескольких комнат сразу. Родственникам и сотрудникам ухода полезно контролировать объём выпитой жидкости, частоту мочеиспускания, температуру, цвет стула, наличие боли, список лекарств.
Диарея в большинстве эпизодов проходит без тяжёлых последствий при раннем восполнении жидкости и разумном режиме питания. Опасность растёт при крови в стуле, высокой температуре, выраженной боли, обезвоживании, длительном течении, крайнем возрасте, беременности, тяжёлых хронических болезнях. Если состояние выходит за рамки лёгкого расстройства, нужна очная медицинская оценка. Для кишечника время иногда работает как лекарь, а иногда как усилитель беды, задача врача — отличить одно от другого быстро и точно.
