Фолликулярная ангина — острое инфекционное воспаление лимфоидной ткани небных миндалин с гнойным поражением фолликулов. Я опираюсь на клинический подход: для врача здесь значимы скорость дебюта, выраженность интоксикации, вид ротоглотки, состояние лимфоузлов, реакция сердца и почек на стрептококковый токсин. Болезнь нередко стартует резко: поднимается температура, горло обжигает при глотке, ломота прокатывается по мышцам, голова тяжелеет, аппетит угасает. У детей картина порой ярче: присоединяются тошнота, болезненность в животе, отказ от питья, вялость. У взрослых нередко доминирует сильная боль в горле с ощущением стеклянной царапины.
Суть процесса связана с бактериальной флорой, чаще с бета-гемолитическим стрептококком группы A. Реже участвуют стафилококк, смешанная флора. Миндалины при такой форме выглядят как ночное небо с желтоватыми точками: нагноившиеся фолликулы просвечивают сквозь гиперемированную слизистую. Такая картина отличает фолликулярную ангину от катаральной, где гноя нет, и от лакунарной, где налеты лежат в устьях лакун полосами или островками. Граница между формами подвижна: у одного пациента фолликулярный рисунок быстро переходит в лакунарный.
Как начинается
Передача инфекции идет воздушно-капельным путем, через посуду, тесный контакт, реже через загрязненные руки. Переохлаждение само по себе не создает ангину, однако ослабляет местную защиту слизистых. Значение имеют хронические очаги инфекции в носоглотке, кариес, затруднение носового дыхания, истощение, дефицит сна. В патогенезе участвует феномен колонизационной резистентности — способность нормалной микрофлоры и местных факторов иммунитета сдерживать внедрение патогенов. При ее снижении микроб получает пространство для атаки.
Клиническая картина обычно разворачивается за часы. Температура нередко достигает 38,5–40 °C. Глотание болезненно, порой до отказа от еды и воды. Речь становится приглушенной. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и болят при пальпации. При осмотре видны увеличенные небные миндалины, яркая гиперемия дужек, мягкого неба, точечные желтовато-белые очаги на поверхности миндалин. Налет при фолликулярной форме не выглядит сплошной пленкой, он точечный, будто зерно проса на красном фоне. Запах изо рта усиливается из-за воспалительного экссудата. Иногда возникает оталгия — отраженная боль в ухе без самого отита, нервные пути здесь создают обманчивую карту боли.
Отдельно отмечу состояние, которое друзья описывают как “туман в голове”. При высокой температуре, обезвоживания и выраженной интоксикации снижается концентрация внимания, ухудшается кратковременное запоминание, замедляется скорость реакции. Я встречаю такие жалобы нередко, и они не означают отдельную болезнь памяти. После купирования инфекции когнитивная ясность обычно возвращается. Настораживает иная картина: спутанность сознания, резкая сонливость, невозможность пить, судороги. Здесь нужна срочная медицинская оценка.
Диагностика
Диагноз опирается на осмотр и лабораторное подтверждение. Врач оценивает ротоглотку, лимфоузлы, температуру, выраженность интоксикации, наличие кашля и насморка. Для стрептококковой ангины характерны высокая лихорадка, боль в горле, гнойные фолликулы, болезненые передние шейные лимфоузлы, отсутствие выраженного кашля. Для уточнения применяют экспресс-тест на стрептококк или бактериологический посев из зева. Общий анализ крови часто показывает лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренную СОЭ. При затяжном течении, нетипичной картине, сильной слабости с генерализованным увеличением лимфоузлов врач проводит дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом. Здесь значение имеет гепатоспленомегалия — увеличение печени и селезенки, а в анализах появляются атипичные мононуклеары.
Нужно отличать фолликулярную ангину от дифтерии. При дифтерии налеты плотные, серовато-белые, снимаются с трудом, слизистая под ними кровоточит, интоксикация нередко тяжелая, отек шеи порой формирует картину “бычьей шеи”. Любое сомнение в такой ситуации — повод для срочного осмотра инфекциониста. Еще один ориентир — вирусный тонзиллофарингит. При нем часто присутствуют насморк, кашель, осиплость, конъюнктивит, гнойные фолликулы выражены слабее или отсутствуют.
Схема лечения
Основа лечения при подтвержденной или высоко вероятной бактериальной природе — системная антибактериальная терапия. При стрептококковой ангине она снижает длительность симптомов, уменьшает заразность и защищает от поздних иммунных осложнений. Классический выбор — препараты пенициллинового ряда при отсутствии аллергии. При непереносимости врач подбирает альтернативу с учетом анамнеза, местной резистентности, возраста, сопутствующих болезней. Самовольная замена препарата, досрочное прекращение курса, “долечивание” остатками старых упаковок создают риск рецидива и подталкивают микроб к устойчивости.
Симптоматическая терапия направлена на облегчение боли, снижение температуры, коррекцию водного баланса. Подходят жаропонижающие и анальгетики в возрастных дозировках, теплое питье, мягкая нераздражающая пища. Полоскания уменьшают дискомфорт, смывают часть экссудата, увлажняют слизистую, хотя сам бактериальный очаг в глубине ткани они не устраняют. Спреи и пастилки допустимы как дополнение, если не раздражают горло. Воздух в помещении лучше прохладный и увлажненный. Голосовую нагрузку желательно сократить: воспаленная глотка любит тишину сильнее, чем громкие обещания быстрого выздоровления.
При выраженной боли у детей и пожилых людей главная задача — сохранить питьевой режим. Обезвоживание при высокой температуре подкрадывается быстро: сухость языка, редкое мочеиспускание, слабость, головокружение. У детей тревожный плач без слез, сухие губы, отказ от воды. Если глотание почти невозможно, температура не снижается, появляется затруднение дыхания, рот открывается с трудом, нужна срочная помощь. Здесь врач думает о паратонзиллярном процессе, глубокой инфекции шеи или иной опасной причине.
Фолликулярная ангина опасна ранними и поздними осложнениями. К ранним относятся паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит, шейный лимфаденит, заглоточный абсцесс у детей, реже медиастинит при распространении инфекции вниз по фасциальным пространствам шеи. Медиастинит — воспаление средостения, анатомической области между легкими, состояние крайне тяжелое. Из поздних стрептококковых осложнений наиболее известны острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Первыйая затрагивает сердце, суставы, нервную систему, второй повреждает почечные клубочки и проявляется отеками, изменением цвета мочи, подъемом давления. Здесь причина не в прямом действии микроба, а в иммунной реакции, которая ошибается адресом и бьет по собственным тканям.
После перенесенной инфекции слабость иногда сохраняется несколько дней. Сон, питье, щадящий режим питания, постепенное возвращение к нагрузкам обычно достаточны. Если через 2–3 дня от начала адекватного лечения температура держится высокой, боль нарастает с одной стороны, появляется гнусавость, слюнотечение, затруднение открывания рта, осиплость, одышка, сыпь, боль в груди, отеки, моча темнеет, нужна повторная оценка врача. При этих сигналах болезнь уже не похожа на прямую линию выздоровления, она уходит вбок, как трещина по стеклу.
Профилактика строится на простых действиях: изоляция заболевшего на острый период, отдельная посуда, гигиена рук, проветривание, лечение хронических очагов инфекции, восстановление носового дыхания. Контрольные мазки после обычного течения нужны не всегда, решение зависит от клиники и эпидемиологической ситуации. При повторяющихся бактериальных тонзиллитах обсуждают состояние миндалин, частоту эпизодов, последствия для сердца, суставов, почек. Иногда встает вопрос о тонзиллэктомии, однако такую тактику выбирают после взвешенной оценки, а не на волне усталости от частых болезней.
Я бы сформулировал главный ориентир так: фолликулярная ангина — не бытовая неприятность, а острая бактериальная инфекция с узнаваемой морфологией и вполне реальными системными рисками. При точной диагностикеностике и полноценном лечении прогноз благоприятный. Миндалины после выздоровления перестают напоминать раскаленный угольник с искрами гноя, температура уходит, глотание снова становится обычным движением, а ясность в голове возвращается без следа инфекции.
