Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело, прозрачный гель внутри глаза. В норме он проводит свет к сетчатке, словно чистая вода проводит луч к дну колодца. При попадании крови прозрачность исчезает: человек видит плавающие тени, багровую дымку, паутину, крупные темные сгустки, резкое падение четкости. Иногда взгляд словно упирается в занавес из гранатового тумана.
С позиции офтальмолога гемофтальм — не отдельная болезнь, а следствие сосудистой катастрофы внутри глаза. Источник кровотечения разный: разрыв сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, тромбоз вен сетчатки, травма, задняя отслойка стекловидного тела с тракцией, реже — опухолевый процесс, воспаление сосудистой оболочки, осложнения после операций. У пожилых пациентов нередко выявляется макроаневризма ретинальной артерии — локальное мешотчатое расширение сосудистой стенки, склонное к разрыву. У молодых причиной порой оказывается синдром Терсона — внутриглазное кровоизлияние на фоне резкого подъема внутричерепного давления.
Как проявляется
Клиническая картина зависит от объема крови. При частичном гемофтальме появляются «мушки», нити, копоть, подвижные пятна. Зрение сильнее страдает утром, если эритроциты оседают и образуют плотные сгустки в зрительной оси. При субтотальном процессе предметы различимы смутно, контуры расплываются. Тотальный гемофтальм оставляет лишь светоощущение либо грубое различение света и тьмы.
Боли часто нет. Отсутствие боли нередко вводит в заблуждение и оттягивает визит к врачу. Между тем кровь внутри глаза — не безобидный след лопнувшего капилляра на конъюнктиве, а сигнал о глубокой проблеме. Если причиной оказался разрыв сетчатки, промедление открывает путь к ее отслойке. Если источником стали новообразованные сосуды при диабете, каждый новый эпизод кровотечения ухудшает прогноз для зрения.
Диагностика начинается с беседы и осмотра. Я уточняю, как резко упало зрение, была ли травма, вспышки света, искры, «шторка» сбоку, сахарный диабет, гипертония, прием антикоагулянтов. Затем оценивают остроту зрения, внутриглазное давление, состояние переднего отдела глаза, зрачковые реакции. При достаточной прозрачности сред выполняется офтальмоскопия — осмотр глазного дна. Если кровь закрыла обзор, на первый план выходит УЗИ глаза в В-режиме. Оно показывает отслойку сетчатки, плотные сгустки, инородные тела, состояние стекловидного тела. В ряде случаев нужны ОКТ, флюоресцентная ангиография после частичного просветления сред, анализы на глюкозу, коагулограмму, консультации смежных специалистов.
Почему опасно
Стекловидное тело само по себе не любит кровь. Эритроциты разрушаются, высвобождается гемоглобин, железо, продукты окисления. Для внутренних структур глаза такая среда токсична. Возникает гемосидероз — отложение железосодержащих пигментов в тканях, повреждающее сетчатку и трабекулярный аппарат. Трабекулярный аппарат — дренажная система угла передней камеры, через него оттекает внутриглазная жидкость. При его блокаде растет давление. Еще одно тяжелое последствие — витреоретинальная тракция: стекловидное тело уплотняется, формирует тяжи и тянет сетчатку, словно подсохшая пленка тянет тонкую краску на стекле. Такой механизм повышает риск разрыва и отслойки.
Отдельного внимания заслуживает организовавшийся гемофтальм. Так называют состояние, при котором кровь не рассасывается, а уплотняется, прорастает соединительной тканью, формируя стойкие помутнения. Пациент нередко надеется на капли, компрессы, «сосудистые» таблетки, хотя плотный фибринозный сгусток — не снежинка на реснице, а вязкий узел внутри оптической системы.
Лечение зависит от причины, объема кровоизлияния, давности процесса, возраста пациента, состояния сетчатки. Универсальной схемы нет. При свежем небольшом гемофтальме без разрыва сетчатки и без активного кровотечения возможна выжидательная тактика под плотным наблюдением. Смысл такой тактики — дать крови частично осесть и рассосаться, параллельно контролируя источник проблемы. Пациенту ограничивают тяжелые физические нагрузки, резкие наклоны, подъем тяжестей. Голова во время сна нередко располагается выше уровня тела, чтобы сгустки меньше перекрывали зрительную ось.
Лечение по причинам
Если найден разрыв сетчатки без массивной отслойки, после улучшения видимости выполняют лазерную коагуляцию вокруг дефекта. Лазер создает линию микроспайки между сетчаткой и подлежащими оболочками, словно обводит опасную трещину огненным швом. При диабетической ретинопатии ключевой шаг — панретинальная лазеркоагуляция, а при наличии активной неоваскуляризации применяют интравитреальные инъекции анти-VEGF-препаратов. VEGF — фактор роста сосудов, при его избытке формируются хрупкие новообразованные сосуды, склонные к повторным кровотечениям. Анти-VEGF снижает их активность и уменьшает риск новых эпизодов.
При тромбозе вен сетчатки акцент смещается на контроль макулярного отека, ишемии, внутриглазного давления. При травме оценивают целостность оболочек глаза, хрусталика, наличие инородного тела, разрывы хориоидеи и сетчатки. Хориоидея — сосудистая оболочка под сетчаткой, питающая наружные слои светочувствительной ткани. При опухолевом процессе тактика строится совместно с офтальмоонкологом.
Медикаментозное лечение выполняет вспомогательную роль. Используются средства для контроля воспалительной реакции, давления внутри глаза, коррекции системных нарушений свертывания и уровня глюкозы. Отдельные ферментные препараты и рассасывающие схемы широко обсуждаются, однако при плотном гемофтальме их эффект ограничен. Кровь в стекловидном теле не тает по приказу. Когда зрение закрыто густым сгустком, а врач не видит сетчатку, ожидание превращается в игру наощупь.
Главный хирургический метод — витрэктомия. Во время операции хирург через микродоступы удаляет измененное стекловидное тело, кровь, фибрин, мембраны, находит источник кровотечения, обрабатывает сетчатку лазером, при нужде вводит газ или силиконовое масло для ее расправления. Современная микроинвазивная витрэктомия проводится инструментами малого калибра, с высокой точностью, под местной либо общей анестезией. Для пациента операция часто звучит грозно, хотя по сути хирург очищает оптическое пространство и устраняет причину, а не маскирует следствие.
Когда оперировать
Показания к витрэктомии включают тотальный или длительно нерассасывающийся гемофтальм, подозрение на отслойку или разрыв сетчатки, рецидивирующие кровоизлияния при диабете, сочетаетсяметание с традиционными мембранами, травматический гемофтальм с инородным телом, гемосидероз, вторичную глаукому. Сроки операции различаются. При проникающей травме и подозрении на отслойку речь идет о срочных решениях. При диабетическом процессе окно для вмешательства определяется плотностью кровоизлияния, данными УЗИ, состоянием второго глаза, уровнем зрения в быту. Чем дольше кровь и тракции сохраняются внутри глаза, тем выше цена промедления.
После операции зрение восстанавливается не мгновенно. На результат влияет не одна прозрачность сред, а состояние сетчатки, макулы, зрительного нерва, длительность гипоксии, наличие диабетических изменений. Макула — центральная зона сетчатки, отвечающая за чтение, распознавание лиц, мелкие детали. Если макула долго страдала от отека или ишемии, даже идеально выполненная операция не вернет исходную четкость. Я всегда объясняю пациентам: хирург убирает кровавую завесу, но качество изображения формирует живая ткань, а ее ресурс не бесконечен.
Тревожные признаки, при которых нужен срочный осмотр офтальмолога: внезапное падение зрения, вспышки света, резкое увеличение числа плавающих помутнений, темная «шторка» сбоку, травма глаза, сочетание с болью и тошнотой, сахарный диабет с новым эпизодом тумана перед глазом. При таких жалобах домашние капли, согревающие процедуры, «сосудистые» курсы из интернета теряют время. Глаз в подобной ситуации напоминает фотокамеру, внутрь которой пролили чернила: сначала пропадает картинка, затем страдают внутренние механизмы.
Профилактика строится вокруг контроля причин. При диабете нужен стабильный гликемическиймический профиль и регулярные осмотры глазного дна. При гипертонии — ровное давление без резких скачков. При высокой близорукости и периферических дистрофиях сетчатки — плановый осмотр у ретинолога. Ретинолог специализируется на болезнях сетчатки и стекловидного тела. При приеме антикоагулянтов — согласование дозировок с лечащим врачом, особенно после эпизодов внутриглазного кровотечения. Защитные очки на производстве и в спорте снижают риск травматического гемофтальма лучше любых памяток.
Прогноз разный. Небольшое кровоизлияние при сохранной сетчатки нередко заканчивается хорошим восстановлением. Рецидивы на фоне диабетической неоваскуляризации, давний организовавшийся гемофтальм, сочетание с отслойкой сетчатки, гемосидерозом и вторичной глаукомой ухудшают исход. Для врача здесь нет мелочей: один день иногда отделяет обратимое помутнение от цепочки тяжелых осложнений.
Если подвести практический итог, картина проста. Гемофтальм — тревожный симптом внутриглазной катастрофы. Лечат не «кровь вообще», а источник кровотечения и его последствия. Для одного пациента достаточно наблюдения и лазера, для другого правильным решением становится ранняя витрэктомия. Чем раньше проведена точная диагностика, тем выше шанс сохранить не просто свет, а полноценное предметное зрение.
