Герпес — вирусная инфекция с характером долгого спутника. После первого эпизода возбудитель не исчезает из организма, а уходит в латентное состояние, то есть в «тихий режим» без внешних проявлений. Для вирусов простого герпеса типичен тропизм к нервной ткани: они перемещаются по чувствительным нервным волокнам и сохраняются в ганглиях — нервных узлах, где словно прячутся в сумерках, ожидая удобного часа. Я пишу как врач и вижу одну и ту же картину: человека тревожит не столько сама сыпь, сколько ее внезапность, боль, страх заражения близких и повторяемость эпизодов.
В клинической практике чаще встречаются вирусы простого герпеса первого и второго типа. Первый тип обычно связан с высыпаниями на губах, коже вокруг рта, слизистой полости рта. Второй тип чаще поражает аногенитальную область. Жесткой границы между ними нет: орально-генитальные контакты меняют привычную схему локализации. Отдельную группу образует вирус varicella-zoster — возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая. Он из той же семьи, но ведет себя иначе: после детской инфекции десятилетиями дремлет в нервных ганглиях, а при реактивации рисует болезненную полосу высыпаний по ходу нерва, будто раскаленной нитью прошли по коже.
Как развивается инфекция
Передача идет при тесном контакте с кожей, слизистыми, слюной, содержимым пузырьков, половым секретом. Риск существует и вне заметной сыпи: вирус выделяется бессимптомно. Такой феномен называют асимптоматическим шеддингом — скрытым выделением вируса без жалоб и без видимых очагов. Для человека фраза звучит сухо, а по сути речь о невидимом открытом окне. Зараженияение происходит через микроповреждения кожи и слизистых, после чего вирус размножается в клетках эпителия, затем по аксонам чувствительных нейронов поднимается к ганглиям.
Провокаторы рецидивов хорошо знакомы врачам: лихорадка, интенсивное ультрафиолетовое облучение, переохлаждение, менструация, выраженный стресс, недосыпание, травма кожи, иммунодефицитные состояния. Картина рецидива нередко стартует с продромы — предвестников болезни. Человек ощущает жжение, покалывание, зуд, иногда стреляющую боль. Через несколько часов или суток появляются сгруппированные пузырьки на покрасневшем фоне. Затем содержимое мутнеет, элементы вскрываются, образуются эрозии и корочки. При генитальной форме боль порой ощутимее самих высыпаний: мешает ходьбе, мочеиспусканию, сну.
Клинические варианты
Оральный герпес часто выглядит знакомо: «простуда» на губе. Название бытовое, но вводит в заблуждение. К переохлаждению инфекция не сводится. При первичном заражении у детей и взрослых возможен герпетический гингивостоматит — воспаление десен и слизистой рта с множественными болезненными эрозиями, слюнотечением, температурой, отказом от еды. У части пациентов поражается палец кисти — герпетический панариций. У медработников такой вариант встречается заметно чаще до широкого внедрения перчаток.
Генитальный герпес отличается рецидивирующим течением и выраженным психологическим грузом. Пузырьки, трещины, эрозии, болезненность паховых лимфоузлов, дизурия — типичный набор жалоб. При первичном эпизоде симптомы ярче и дольше, при повторных вспышках картина обычно мягче. Во время беременности инфекция требуетбудет отдельного внимания из-за риска для новорожденного, особенно при первичном заражении на поздних сроках.
Герпетическое поражение глаз — офтальмогерпес — одна из причин снижения зрения инфекционного происхождения. При вовлечении роговицы развивается кератит. Для офтальмолога характерен термин «дендритическая язва»: дефект эпителия роговицы ветвится, напоминая рисунок инея на стекле. Боль, светобоязнь, слезотечение, чувство песка в глазу — поводы для немедленного осмотра. Самолечение глазными каплями без диагноза здесь опасно.
Редко, но крайне серьезно протекает герпетический энцефалит — воспаление вещества мозга. Температура, спутанность сознания, судороги, нарушения речи, изменение поведения, сильная головная боль — сигналы экстренной помощи. Для неврологов herpes simplex encephalitis — состояние, где счет идет на часы. Вирус поражает височные доли, и память при таком сценарии страдает особенно тяжело. По линии моей специальности тема памяти здесь звучит не отвлеченно: после перенесенного энцефалита у части пациентов сохраняются амнестические расстройства, трудности с вниманием, эмоциональная лабильность.
Диагностика и лечение
Классическая сыпь нередко узнается на осмотре. Когда картина смазана, используют ПЦР — метод выявления фрагментов вирусной ДНК в содержимом элементов, мазках со слизистых, ликворе. Серологические тесты ищут антитела, но для решения вопроса о текущем локальном рецидиве они менее удобны. При подозрении на поражение глаз нужен осмотр офтальмолога с флюоресцеиновой пробой. При неврологических симптомах проводят нейровизуализацию и исследование спинномозговойспинномозговой жидкости.
Основа терапии — противовирусные препараты с доказанной активностью против вирусов герпеса: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Схему подбирают по локализации, тяжести, давности симптомов, частоте рецидивов, состоянию иммунитета. Чем раньше начат прием при первых признаках рецидива, тем короче и мягче эпизод. При частых обострениях используют супрессивную терапию — длительный прием препарата для снижения числа вспышек и уменьшения вирусовыделения. При тяжелых формах, поражении ЦНС, генерализованной инфекции препараты вводят внутривенно.
Местный уход имеет значение, хотя его роль скромнее системной терапии. Очаги держат в чистоте и сухости, корочки не срывают. При болезненных эрозиях на слизистых подбирают щадящие обезболивающие средства и мягкую пищу без кислого и острого. Для губ полезны нейтральные смягчающие бальзамы без раздражающих добавок. Антибиотики на вирус не действуют, их назначают лишь при присоединении бактериальной инфекции.
Как жить с рецидивами
Профилактика начинается с уважения к периоду заразности. При активных высыпаниях лучше отказаться от поцелуев, оральных контактов, совместного использования помады, бритв, полотенец, посуды для маленьких детей. При генитальной форме барьерная защита снижает риск передачи, хотя не перекрывает его полностью: очаги порой выходят за пределы зоны, закрытой презервативом. Если рецидивы привязаны к солнцу, нужен фотопротектор для губ и кожи лица.
Людям с атопическим дерматитом герпес приносит отдельную угрозу. У них изредка развивается экзема Капоши, или герпетиформная экзема, — распространенное поражение кожи на фоне нарушенного кожного барьера. Лихорадка, множественные однотипные болезненные элементы, быстрое ухудшение самочувствия — повод для срочного лечения. Еще один редкий термин — невралгия при zoster sine herpete: опоясывающий лишай без сыпи, когда боль по ходу нерва есть, а пузырьков нет. Диагноз в таком случае напоминает поиск следа на воде и опирается на лабораторные данные и клиническую настороженность.
Отдельно скажу о памяти и внимании. Сам вирус простого герпеса при обычных «губных» рецидивах не разрушает память. Жалобы на забывчивость чаще связаны с болью, недосыпом, тревогой, температурой. Иная ситуация при энцефалите и тяжелых иммунодефицитных состояниях: там когнитивные нарушения входят в картину болезни и нуждаются в наблюдении невролога, инфекциониста, нейропсихолога. Память в таких случаях похожа на библиотеку после пожара: часть каталога уцелела, часть полок обуглилась, и восстановление идет медленно, по одной карточке.
Срочная медицинская помощь нужна при поражении глаз, сильной головной боли с лихорадкой, судорогах, спутанности сознания, распространенной сыпи, выраженной боли, затрудненном мочеиспускании, беременности с первичным эпизодом генитального герпеса, герпесе у новорожденного, тяжелом иммунодефиците. Во всех прочих ситуациях герпес чаще контролируется, чем диктует условия жизни. Грамотная схема лечения, ранний старт терапии и аккуратное отношение к триггерам переводят инфекцию из разряда навязчивого преследователя в категорию предсказуемого соседа.
