Гнойный тонзиллит — острое воспаление небных миндалин с образованием гнойного налёта или гнойных очагов в лакунах. В быту такое состояние часто называют ангиной. Источник болезни обычно связан с бактериальной флорой, прежде всего с бета-гемолитическим стрептококком группы A. Реже процесс запускают стафилококки, пневмококки, ассоциации микробов. У части пациентов картина развивается на фоне вирусной инфекции, после которой бактериальная флора закрепляется на воспалённой слизистой.
Миндалины работают как пограничные заставы лимфоидного кольца глотки. Их лакуны — узкие ходы и углубления, где задерживаются микроорганизмы, частицы пищи, слущенный эпителий. Когда местная защита ослабевает, лакуны превращаются из защитного лабиринта в удобную нишу для микробов. Появляется отёк, усиливается приток крови, на поверхности скапливается фибринозно-гнойный экссудат. Экссудат — воспалительная жидкость с лейкоцитами, белками плазмы и микробными частицами.
Пути заражения
Ангина заразна. Передача идёт воздушно-капельным путём при разговоре, кашле, чихании, тесном контакте. Контактно-бытовой путь встречается реже, хотя общая посуда, полотенца, зубные щётки, игрушки в семье или детском коллективе поддерживают распространение инфекции. Источником нередко становится человек с явной клинической картиной, реже — носитель стрептококка без ярких симптомов.
Наиболее высокий риск передачи приходится на острый период, когда выражены боль в горле, температура, налёты на миндалинах. После начала адекватной антибактериальной терапии заразность резко снижается, обычно через 24–48 часов. Без лечения черезловек дольше выделяет возбудителя. По этой причине домашняя изоляция на время лихорадки и первых суток терапии — разумная мера для защиты окружающих.
Пусковыми факторами служат переохлаждение, сухой воздух, затруднённое носовое дыхание, хронические очаги инфекции в полости рта и носоглотке, выраженное утомление, дефицит сна. Отдельно упомяну биоплёнки — плотные микробные сообщества, укрытые защитным матриксом. В такой форме бактерии ведут себя как гарнизон за каменной стеной: им проще закрепиться на слизистой и труднее уступить позиции.
Симптомы и формы
Болезнь обычно начинается остро. Температура повышается до 38–40 °C, появляется сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, ломота, слабость, головная боль. Шейные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. У детей нередко присоединяются боль в животе, тошнота, отказ от еды. Голос приобретает приглушённый оттенок, дыхание через рот усиливает сухость и жжение в глотке.
При лакунарной форме гной скапливается в устьях лакун и выглядит как бело-жёлтые островки или полосы. При фолликулярной форме видны точечные гнойные элементы — нагноившиеся фолликулы под слизистой, словно россыпь светлых бусин на ярко-красном фоне. В ряде случаев обе формы сочетаются. Налёт при бактериальном тонзиллите чаще снимается шпателем без грубого кровотечения, хотя оценка такого признака без врача малоинформативна.
Есть симптомы, при которых нужна срочная очная помощь: резкое затруднение дыхания, невозможность открыть рот, стекание слюны из-за резкой боли при глотании, асимметрия зева, сильная односторонняя боль, выраженная вялость, сспутанность сознания, сыпь на коже. Такая картина бывает при паратонзиллярном абсцессе, эпиглоттите, тяжёлой интоксикации, скарлатине, дифтерии и других опасных состояниях.
Диагностика
Основа диагностики — осмотр ротоглотки, оценка лимфоузлов, температуры, жалоб, скорости развития болезни. Для уточнения природы инфекции применяют экспресс-тест на антиген стрептококка группы A и бактериологический посев мазка из зева. Посев даёт ответ дольше, зато уточняет возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. При частых рецидивах или нетипичной картине такой анализ особенно полезен.
Общий анализ крови нередко показывает нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При подозрении на стрептококковую природу инфекции после выздоровления врач иногда назначает контрольные анализы мочи, уровень антистрептолизина-О, ЭКГ. Причина — риск отсроченных осложнений: ревматической лихорадки, гломерулонефрита, миокардита. Тут уместен редкий термин — молекулярная мимикрия. Так называют ситуацию, при которой иммунная система путает фрагменты стрептококка с тканями собственного организма и запускает перекрёстное воспаление.
Дифференциальная диагностика нужна с инфекционным мононуклеозом, дифтерией, аденовирусной инфекцией, кандидозом ротоглотки, обострением хронического тонзиллита, стоматитом. При мононуклеозе часто увеличиваются печень и селезёнка, при дифтерии налёты плотные, сероватые, плотно спаяны со слизистой, состояние прогрессивно ухудшается. Ошибка на этапе распознавания болезни опасна: под похожей маской иногда скрывается процесс с иным лечением и иными рисками.
Лечение и риски
При поутвержденной или высоко вероятной бактериальной ангине основу терапии составляют антибиотики. Препарат, дозу и длительность курса подбирает врач с учётом возраста, сопутствующих болезней, аллергического анамнеза, клинической картины. Самовольный выбор лекарства, прерывание курса после первого улучшения, приём «остатков» антибиотика из домашней аптечки создают почву для рецидива и снижения чувствительности микробов.
Для снижения температуры и уменьшения боли применяют жаропонижающие и анальгетики по возрасту и инструкции. Питьё поддерживает слизистые и снижает выраженность интоксикации. Пища предпочтительна мягкая, нераздражающая, тёплая. Полоскания уменьшают количество секрета на поверхности слизистой, облегчают дискомфорт, хотя не заменяют системное лечение при стрептококковой инфекции. Согревающие компрессы на шею при лихорадке и гнойном процессе не нужны.
Отдельный вопрос — удаление налёта. Механическое соскабливание дома травмирует слизистую и открывает ворота для углубления инфекции. Миндалины при ангине похожи на раскалённый уголь: внешняя корка видна, а жар идёт изнутри. Грубое вмешательство усиливает боль, кровоточивость, отёк. Местные спреи и пастилки смягчают симптомы, хотя их роль вспомогательная.
Осложнения делят на ранние и поздние. К ранним относят паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит, шейный лимфаденит. К поздним — ревматическую лихорадку, поражение клапанов сердца, гломерулонефрит, реактивный артрит. Именно страх перед этими последствиями объясняет строгий подход к стрептококковой ангине. Если через несколько дней от начала терапии температура не снижается, боль нарастает, открывание рта ухудшается, появляется сыпь, рвота, одышка, нужна повторная оценка врача без промедления.
Профилактика строится на простых действиях: разобщение с заболевшим, отдельная посуда и полотенце, проветривание, увлажнение воздуха, обработка рук, санация кариозных зубов и хронических очагов инфекции, восстановление носового дыхания. После выздоровления зубную щётку лучше заменить. При частых бактериальных тонзиллитах врач оценивает состояние миндалин, частоту эпизодов, осложнения, качество носового дыхания и обсуждает дальнейшую тактику, включая вопрос тонзиллэктомии.
Заразна ли ангина? Да, если речь идёт об остром инфекционном тонзиллите, прежде всего бактериальном или вирусном. Самый заразный период — начало болезни и первые дни без лечения. После старта правильно подобранного антибиотика риск передачи быстро падает. Возвращение к работе, учёбе, тесным контактам разумно обсуждать после нормализации температуры и уменьшения заразности. Точный ответ по срокам даёт врач, который видит клиническую картину целиком.
