Хронический тонзиллит — длительное воспаление нёбных миндалин, при котором лимфоидная ткань теряет защитную собранность и превращается в очаг инфекции. Я рассматриваю его не как локальную неприятность в горле, а как состояние с местными и общими последствиями. Миндалины по строению напоминают пористый коралл: лакуны, то есть углубления и ходы на их поверхности, у здорового человека работают как ловушки для микробов, а при хроническом процессе становятся карманами для детрита — смеси слущенного эпителия, бактерий, пищевых частиц и лейкоцитов. Внутри лакун формируются казеозные массы, плотные беловато-жёлтые пробки с характерным запахом. При долгом воспалении поверхность миндалин рубцуется, дренаж ухудшается, а иммунная работа теряет точность.
Причины и механизм
Пусковым фактором нередко служит повторная ангина, хотя хронический процесс встречается и без ярких острых эпизодов. Значимы стрептококки, прежде всего β-гемолитический стрептококк группы A, стафилококки, анаэробная флора, реже смешанные микробные ассоциации. Анаэробы — микроорганизмы, способные жить при низком содержании кислорода, в глубине лакун для них складываются удобные условия. Важен и биофильм: тонкая, липкая микробная плёнка, защищающая бактерии от иммунных клеток и части лекарств. Из-за биофильма воспаление ведёт себя как тлеющий торфяник: сверху почти спокойно, а в глубине сохраняется жар.
К заболеванию ведут затруднение носового дыхания, хронический ринит, синусит, искривление перегородки носа, кариес, болезни дёсен. При дыхании ртом слизистая глотки пересыхает, местная защита слабеет. Вклад вносят курениеение, запылённый воздух, гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором кислое содержимое желудка попадает в глотку и раздражает слизистую. У части пациентов находят связь с нарушением работы вегетативной нервной системы: сосуды слизистой реагируют неустойчиво, питание тканей страдает, восстановление идёт медленнее.
По клиническому течению выделяют компенсированную и декомпенсированную формы. При компенсированной жалобы сосредоточены в области глотки, общее состояние вне обострения страдает мало. При декомпенсированной к местным признакам присоединяются частые ангины, паратонзиллярный осложнения, влияние на сердце, суставы, почки. Паратонзиллярный инфильтрат — плотный воспалительный очаг рядом с миндалиной, абсцесс — полость с гноем. Оба состояния сопровождаются сильной односторонней болью, затруднением глотания, гнусавость, ограничением открывания рта.
Проявления болезни
Классические жалобы: неприятный запах изо рта, ощущение инородного тела или «крошек» в горле, першение, эпизодическая боль при глотании, сухость, желание откашляться. Температура вне обострения нередко нормальная или субфебрильная, то есть держится в пределах 37–37,5 °C. Часть пациентов описывает утомляемость, снижение работоспособности, ломоту в суставах, дискомфорт в области сердца. Такая картина связана с хронической интоксикацией и постоянной иммунной стимуляцией.
При осмотре видны рыхлые или, напротив, уплотнённые миндалины, расширенные лакуны, казеозные пробки, покраснение нёбных дужек, спайки между миндалиной и дужкой. Подчелюстные лимфоузлы нередко увеличены и чувствительны. При надавливании на миндалиныалину из лакун выходит густое содержимое. Фарингоскопия — обычный осмотр глотки при хорошем освещении — даёт врачу много информации уже на первом приёме.
Хронический тонзиллит опасен не одной лишь болью в горле. При стрептококковой природе возрастает риск тонзиллогенных осложнений. Термин «тонзиллогенный» означает связь патологического процесса с хроническим очагом в миндалинах. К ним относят ревматические поражения суставов и сердца, функциональные перебои ритма, воспалительные изменения в почках. Связь не всегда прямая и не у каждого пациента одинакова, но игнорировать её нельзя. Миндалины при длительном воспалении становятся похожи на плохо закрывающуюся печь: дым остаётся внутри глотки, а копоть оседает далеко за её пределами.
Диагностика
Диагноз опирается на жалобы, данные осмотра, частоту ангин, состояние регионарных лимфоузлов, результаты лабораторных тестов. Полезен мазок из зева с посевом и определением чувствительности флоры к антибиотикам. При подозрении на стрептококковую природу оценивают уровень антистрептолизина-О — антител к токсину стрептококка. Его рост указывает на контакт иммунной системы с возбудителем. Назначают общий анализ крови, С-реактивный белок, общий анализ мочи, при жалобах на сердце — ЭКГ и консультацию кардиолога. При суставных болях подключают ревматолога.
Лечение строят по форме заболевания, частоте обострений, наличию осложнений и возрасту пациента. Консервативная терапия включает санацию полости рта, восстановление носового дыхания, местное лечение миндалин, устранение рефлюкса при его наличии. Промывание лакун у ЛОР-врача очищает углыдубления от пробок и детрита. Для процедуры используют шприц с канюлей или вакуумную насадку. Вакуумное промывание снижает травматизацию тканей и глубже эвакуирует содержимое. После очищения на поверхность миндалин наносят антисептические и противовоспалительные растворы.
Антибиотики назначают при обострении бактериального процесса, высокой вероятности стрептококковой инфекции, наличии температуры, налётов, выраженной боли, увеличенных лимфоузлов, лабораторных признаков воспаления. Самовольный выбор препарата нередко смазывает картину и подпитывает устойчивость микробов. При компенсированном процессе вне обострения упор делают на местное лечение и контроль фоновых болезней. Полоскания смывают часть отделяемого и увлажняют слизистую, хотя глубину лакун они не очищают. В схему иногда включают бактериальные лизаты — препараты из фрагментов микробных клеток, стимулирующие местный иммунный ответ слизистой.
Когда нужна операция
Тонзиллэктомия, то есть удаление нёбных миндалин, рассматривается при декомпенсированном течении, частых ангинах, паратонзиллярных абсцессах в прошлом, стойком неприятном запахе и пробках при безуспешной консервативной терапии, подтверждённой связи с поражением сердца, суставов или почек. Решение принимают после очной оценки рисков и пользы. Миндалины — часть иммунного кольца глотки, но хронически изменённая ткань уже не работает как надёжный барьер. Она скорее напоминает сторожевую башню с выбитыми окнами: силуэт на месте, а защиты нет.
Операцию проводят классическим способом, радиоволновым, лазерным или с применением холодноплазменной технологии. Холодильникдноплазменная коблация — метод рассечения тканей при низкой температуре плазменного поля, после него боль и отёк нередко менее выражены. Выбор техники зависит от анатомии, оснащения клиники, опыта хирурга, сопутствующих болезней. После вмешательства нужен щадящий режим, контроль боли, мягкая пища, отказ от горячего, грубого, раздражающего. Кровотечение — главное раннее осложнение, по этой причине первые дни после операции проходят под внимательным наблюдением врача.
Профилактика опирается на санацию зубов и дёсен, лечение синуситов, восстановление носового дыхания, отказ от курения, увлажнение воздуха, достаточный питьевой режим. При склонности к обострениям полезны плановые осмотры ЛОР-врача. При боли в горле с высокой температурой, налётами на миндалинах, увеличенными лимфоузлами и резкой слабостью нужна диагностика, а не случайный набор пастилок из аптеки. Хронический тонзиллит любит недосказанность: долго шепчет, потом говорит громко. По этой причине аккуратная диагностика и точная лечебная тактика ценнее поспешных решений.
