Инфаркт миокарда — острое повреждение сердечной мышцы из-за прекращения кровотока по коронарной артерии. Сердце питается через сеть собственных сосудов, при закупорке участок миокарда остаётся без кислорода. Через короткий срок клетки переходят от ишемии к некрозу, то есть к гибели. Если представить миокард как тщательно настроенный оркестр, инфаркт звучит как внезапный обрыв партии у целой группы инструментов: ритм ещё держится, но гармония уже разрушена.
Как развивается инфаркт
Самый частый механизм связан с атеросклерозом. В стенке коронарной артерии формируется бляшка — скопление липидов, воспалительных клеток, соединительной ткани. Поверхность бляшки порой разрывается. На месте разрыва быстро образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда частично или полностью. Кровь перестаёт поступать к фрагменту миокарда, и сердечная мышца начинает погибать.
Существуют и иные варианты. Спазм коронарной артерии резко сужает просвет сосуда. Эмболия приносит в артерию чужеродный сгусток из другого отдела кровообращения. Есть редкий термин — спонтанная диссекция коронарной артерии: в стенке сосуда возникает расслоение, кровь входит между слоями, формирует внутристеночную гематому и сдавливает просвет изнутри. Ещё один термин — MINOCA, инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, при таком варианте классической крупной закупорки на ангиографии нет, а повреждение миокарда подтверждено.
При длительной ишемии кардиомиоциты утрачивают способность поддерживать обмен веществ. Нарушается работа ионных каналов, меняется электрическая стабильность ткани, возрастает риск аритмий. Позднее зона некроза замещается рубцом. Рубец не сокращается, поэтому насосная функция сердца снижается. Чем крупнее очаг, тем тяжелее последствия для кровообращения.
Признаки и симптомы
Классическая картина включает сильную боль или тяжесть за грудиной. Боль нередко давящая, жгучая, распирающая. Она отдаёт в левую руку, оба плеча, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Приступ длится дольше обычной стенокардии, нередко сопровождается холодным потом, резкой слабостью, тревогой, нехваткой воздуха, тошнотой. У ряда пациентов преобладает удушье без яркой боли, такой вариант называют астматическим. Встречается абдоминальная форма с болью в верхней части живота, рвотой, ощущением «желудочной катастрофы».
Отдельного внимания заслуживает «немой» инфаркт. Он протекает без выраженного болевого синдрома или с нетипичными ощущениями: внезапной слабостью, потливостью, головокружением, перебоями в сердце. Подобная форма чаще встречается у людей с сахарным диабетом, у пожилых пациентов, при поражении нервных волокон. Сердце в такой ситуации напоминает дом, где пожар уже идёт, а сигнализация молчит.
Диагностика и помощь
Главный инструмент раннего распознавания — электрокардиография. По ЭКГ врачи видят признаки ишемии, повреждения, некроза. Один из ключевых вариантов — инфаркт с подъёмом сегмента ST, он часто связан с полной окклюзией коронарной артерии и нуждается в немедленном восстановлении кровотока. Без подъёма ST инфаркт протекает иначе по ЭКГ, но опасность для миокарда сохраняется.
В крови определяют сердечные тропонины — белки, попадающие в кровоток при разрушении кардиомиоцитов. Высокочувствительные тропонины улавливают даже небольшие очаги повреждения. Эхокардиография показывает, как сокращаются стенки сердца, нет ли осложнений: аневризмы, разрыва перегородки, острой недостаточности клапанов. Коронарография даёт изображение коронарного русла и помогает найти участок закупорки.
При подозрении на инфаркт нужна срочная медицинская помощь. Самая ценная стратегия — как можно быстрее восстановить кровоток. Для такой цели применяют чрескожное коронарное вмешательство: через сосуд к месту закупорки проводят катетер, расширяют сужение баллоном и часто устанавливают стент. Если быстрая доставка в рентгеноперационную недоступна, используют тромболитическую терапию — препараты, растворяющие тромб. Каждый потерянный промежуток времени увеличивает объём некроза.
До прибытия бригады человеку с подозрением на инфаркт нужен покой, полусидячее положение, доступ воздуха. Нельзя переносить боль «на ногах» и ждать самопроизвольного облегчения. При остановке кровообращения решающим звеном становится сердечно-лёгочная реанимация.
Осложнения и жизнь после
Опасность инфаркта связана не с одной лишь болью. В первые часы угрожают фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, кардиогенный шок, тяжёлые нарушения проводимости. Кардиогенный шок — состояние, при котором сердце теряет способность снабжать органы кровью в достаточном объёме, давление падает, ткани испытывают кислородный голод. Из механических осложнений самые драматичные — разрыв свободной стенки левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы митрального клапана. Подобные события развиваются стремительно и несут прямую угрозу жизни.
После острого периода начинается восстановление. Сердце приспосабливается к утрате части мышечных волокон, запускается ремоделирование миокарда — изменение формы, размеров, структуры камер. При неблагоприятном сценарии левый желудочек расширяется и слабеет. По этой причине схема лечения после инфаркта включает препараты, снижающие риск повторной сосудистой катастрофы и замедляющие ремоделирование. Используют антиагреганты для подавления тромбообразования, статины для коррекции липидного обмена, средства для контроля давления и частоты пульса.
Реабилитация охватывает физическую активность под наблюдением специалистов, контроль факторов риска, отказ от курения, коррекцию питания, лечение диабета, артериальной гипертензии, нарушений липидного профиля. У части пациентов выявляют постинфарктную депрессию, психическое состояние влияет на приверженность лечению и на общее самочувствие, поэтому эмоциональная поддержка здесь не роскошь, а часть медицины.
Есть термин «оглушённый миокард». Так называют участок сердечной мышцы, где кровоток уже восстановлен, а сократимость остаётся сниженной на время. Иной редкий термин — «гибернирующий миокард»: хронически недокормленная кислородом ткань снижает активность, словно уходит в экономный режим, сохраняя шанс на улучшение после ревоскулиаризации. Такие состояния показывают, насколько сложна судьба кардиомиоцита: одна клетка ещё жива, но уже работает как лампа при падающем напряжении.
Профилактика инфаркта строится вокруг контроля атеросклероза и тромбоза. Поддержкижение целевых показателей холестерина, давления, глюкозы, регулярное наблюдение у врача при стенокардии, дозированные нагрузки, питание с ограничением избытка трансжиров и соли снижают риск. При внезапной давящей боли в груди, особенно с потливостью и одышкой, счёт идёт на минуты. Инфаркт миокарда — не абстрактная «сердечная проблема», а авария в коронарном русле, где каждая минута решает, останется ли участок миокарда живым или превратится в рубец.
