Псориаз и экзема нередко выглядят похоже на первый взгляд: покраснение, шелушение, зуд, трещины. На приёме путаница встречается регулярно, хотя механизмы у состояний разные, а детали осмотра дают довольно ясную картину. Я опишу признаки, по которым врач проводит границу между ними, без упрощений, скрывающих суть.
Где искать различия
Псориаз чаще рисует очаг с чёткими границами. Бляшка плотная, приподнятая, покрыта сухими серебристо-белыми чешуйками. Цвет нередко насыщенно-розовый или красный, поверхность напоминает иней на камне: сухая, плотная, слоистая. Экзема обычно даёт менее строгий контур. Кожа выглядит воспалённой, рыхлой, зудящей, местами мокнущей. Вместо сухой «панцирной» бляшки формируется картина раздражённой ткани, похожей на промокшую бумагу.
Зуд при экземе часто выходит на первый план. Человек расчёсывает кожу до корок, мелких эрозий, болезненных трещин. При псориазе зуд бывает разной силы, порой умеренный, а иногда почти не беспокоит, хотя очаги выражены ярко. Для псориаза характерно ощущение стянутости, сухости, плотности кожи.
Есть старый дерматологический ориентир — псориатическая триада. При аккуратном поскабливании бляшки сначала усиливается серебристое шелушение, затем открывается гладкая блестящая поверхность, которую называют терминальной плёнкой, после чего появляются точечные капли крови. Последний признак носит название феномен Ауспитца. Для экземы такая последовательность не характерна.
Локализация очагов даёт ещё одну подсказку. Псориаз любит разгибательные поверхности: локти, колени, волосистую часть головы, пояснично-крестцовую область. Нередко страдают ногти: появляются точечные углубления, эффект «наперстка», желтовато-бурые пятна под пластиной, утолщение, крошение. Экзема чаще располагается в зонах сгибов — на внутренней поверхности локтей, под коленями, на шее, запястьях, кистях. При контактной форме картина привязана к месту соприкосновения с раздражителем: перчатки, моющие средства, металл, косметика.
Как выглядит очаг
Экзема неоднородна по фазам. В остром периоде заметны покраснение, отёк, мелкие пузырьки, мокнутие. В подострой фазе присоединяются корочки и шелушение. При длительном течении развивается лихенификация — утолщение кожи с усилением кожного рисунка из-за постоянного трения и расчёсов. Слово редкое, но клинически полезное: кожа становится похожей на кору дерева с углублёнными линиями.
Псориаз течёт иначе. Очаги обычно суше, симметричнее, стабильнее по форме. Бляшки нередко сохраняются неделями и месяцами в одних и тех же местах. При раздражении кожи, царапины, ожоги, следы от ремня или тесной одежды возникают новые элементы по линии повреждения. Такой ответ называют феноменом Кёбнера. Для псориаза признак очень характерен.
Атопическая экзема, которую нередко называют атопическим дерматитом, часто связана с личной или семейной историей аллергических болезней: ринита, астмы, пищевой чувствительности. Кожа у таких пациентов сухая, чувствительная, словно бархат, натянутый на слишком хрупкую раму. Псориаз связан с иным иммунным сценарием: в нём участвуют пути воспаления с вовлечением цитокинов IL-17 и IL-23. Формулировка звучит узкоспециально, однако смысл прост: воспаление при псориазе строится по другому «чертежу», потому и лечение отличается.
Когда нужен врач
Отдельного внимания заслуживает кожа головы. Псориаз здесь нередко выходит за линию роста волос, образует плотные чешуйки, напоминающие наслоение сухого гипса. Экзема кожи головы часто сопровождается жжением, зудом, чувствительностью к средствам ухода, менее плотным шелушением, участками раздражения за ушами и на шее. Себорейный дерматит порой смешивается с псориазом, формируя себопсориаз — переходный по внешнему виду вариант, где диагностика без очного осмотра теряет точность.
Кисти и стопы — ещё одна сложная зона. Экзема ладоней даёт пузырьки, мокнущие, болезненные трещины, связь с бытовой химией, водой, перчатками, холодом. Ладонно-подошвенный псориаз создаёт плотные участки утолщения, сухие трещины, резкие границы очагов, выраженное шелушение. При пустулёзной форме появляются стерильные гнойнички. Слово «стерильные» здесь означает отсутствие бактериальной инфекции внутри элементов, а не мягкость процесса.
Если присоединилась боль и скованность в суставах пальцев, пяток, коленей, поясницы, врач думает о псориатическом артрите. При экземе суставной синдром для самой болезни не типичен. Такой сигнал меняет маршрут обследования и выбор терапии.
Лабораторный анализ не даёт одного универсального ответа. Диагноз чаще опирается на осмотр, анамнез, распределение очагов, характер шелушения и зуда. При сомнениях дерматолог проводит дерматоскопию — осмотр кожи под увеличением. Иногда нужна биопсия, когда фрагмент ткани изучают под микроскопом. Гистология при псориазе нередко показывает акантоз, то есть утолщение эпидермиса, паракератоз — сохранение ядер в роговом слое, и микробсцессы Мунро, мелкие скопления нейтрофилов в роговом слое. При экземе типичен спонгиоз — межклеточный отёк эпидермиса, будто между кирпичиками кожи набралась вода.
Есть и бытовой ориентир. Псориаз выглядит как огонь под стеклом: воспаление заперто в плотной сухой конструкции. Экзема напоминает огонь под мокрой тканью: поверхность рыхлая, зудящая, склонная к сечению и коркам. Метафора не заменяет осмотр, зато хорошо передаёт разницу фактуры.
Повод для очной диагностики срочный, если очаги быстро распространяются, появилась температура, гной, резкая болезненность, выраженный отёк, поражение почти всей поверхности кожи, трещины мешают ходить или работать руками. У детей, беременных, пожилых пациентов, людей с диабетом и иммунными нарушениями самодиагностика опасна. Ошибка между псориазом, экземой, грибковой инфекцией, чесоткой, красным плоским лишаём или кожной Т-клеточной лимфомой временами дорого обходится.
Короткий ориентир выглядит так. Плотные сухие бляшки с чёткой границей, серебристые чешуйки, локти, колени, ногти, семейный анамнез, феномен Кёбнера — доводы в пользу псориаза. Сильный зуд, мокнутие, пузырьки, корки, сгибы, связь с аллергенами или раздражителями, лихенификация — доводы в пользу экземы. Если картина смешанная, паниковать не нужно: в дерматологии существуют перекрывающиеся формы, а опытный осмотр обычно расставляет акценты довольно быстро.
