Кардиосклероз — рубцовое перерождение миокарда, при котором часть мышечных волокон сердца замещается соединительной тканью. Сердце в такой зоне утрачивает прежнюю упругость и сократительную силу: вместо живой мышцы формируется плотный участок, похожий на заплату на тонком механизме. Сам по себе кардиосклероз не отдельная болезнь в отрыве от причин, а итог перенесённого повреждения миокарда. К рубцеванию приводят ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардит, длительная артериальная гипертензия, кардиомиопатии, редкие обменные нарушения.
Формы и причины
Различают очаговый и диффузный кардиосклероз. При очаговом варианте рубец занимает отдельный участок, нередко после инфаркта. При диффузном соединительная ткань распределяется более равномерно, постепенно пронизывая мышцы, что встречается при длительной ишемии либо хроническом воспалении. От локализации рубца зависит клиническая картина. Если поражена проводящая система сердца, на первый план выходят перебои ритма. Если страдает крупная зона левого желудочка, снижается насосная функция, нарастает одышка, формируются признаки сердечной недостаточности.
Симптомы развиваются с разной скоростью. На раннем этапе человек порой ощущает утомляемость, снижение переносимости привычной нагрузки, сердцебиение, дискомфорт за грудиной. Позднее присоединяются одышка при ходьбе, чувство нехватки воздуха в положении лёжа, отёки голеней к вечеру, тяжесть в правом подреберье из-за венозного застоя. При выраженном ремоделировании сердца — перестройке его формы и размеров после повреждения — появляются приступы слабости, головокружение, эпизоды предобморочного состояния. Если рубец нарушает прохождение электрического импульса, возникают блокады и аритмии.
Отдельного внимания заслуживает постинфарктный кардиосклероз. После некроза миокарда участок погибших клеток не восстанавливается в исходном виде. Организм закрывает дефект рубцом. Такой рубец не сокращается, а соседние отделы сердца берут нагрузку на себя. На первых порах компенсация нередко сохраняет приемлемое самочувствие, затем резерв истончается, словно канат, который долго держал вес без видимого надрыва.
Как проявляется
Боль в груди при кардиосклерозе не всегда доминирует. У части пациентов главная жалоба — одышка. У другой части — перебои, замирания, толчки в грудной клетке. Порой настораживает кашель при физической нагрузке или ночью, связанный с застоем крови в малом круге кровообращения. При тяжёлом течении кожа бледнеет, губы приобретают синюшный оттенок, пальцы холодеют. Снижение фракции выброса, то есть доля крови, которую левый желудочек выбрасывает за одно сокращение, сопровождается слабостью и быстрым истощением сил.
Существует редкий термин «аритмогенный субстрат». Так называют участок ткани, в котором изменённое строение создаёт условия для неправильного кругового прохождения электрического импульса. Проще говоря, рубец порой становится узлом запутанной проводки, из-за чего сердце сбивается с ритма. Ещё один редкий термин — «дискинезия миокарда»: сегмент стенки не просто сокращается слабо, а движется парадоксально, выпячивается в неподходящую фазу. Такая картина встречается при выраженном постинфарктном повреждении.
Диагностикака опирается на жалобы, осмотр, инструментальные методы и поиск первопричины. Электрокардиограмма выявляет признаки перенесённого инфаркта, нарушения ритма, блокады. Холтеровское мониторирование фиксирует эпизоды аритмии в течение суток и дольше. Эхокардиография показывает размеры камер сердца, сократимость миокарда, состояние клапанов, зоны гипокинезии — участки ослабленного движения стенки. При необходимости выполняют МРТ сердца с контрастированием. Такой метод визуализирует фиброз, то есть рубцовую ткань, особенно точно. Коронарография нужна при подозрении на сужение коронарных артерий. Лабораторные анализы уточняют сопутствующие нарушения: липидный спектр, глюкозу, функцию почек, маркеры воспаления.
Диагностика и риски
Лечение строится вокруг причины и последствия рубцевания. Убрать сформированный рубец лекарствами нельзя. Медицинская тактика направлена на замедление прогрессирования процесса, разгрузку сердца, контроль ритма, профилактику тромбозов и снижение риска повторного повреждения миокарда. При ишемической природе кардиосклероза используют антиагреганты, статины, антиангинальные средства. При сердечной недостаточности применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы SGLT2, диуретики. Подбор схемы зависит от давления, пульса, функции почек, уровня калия, наличия аритмии.
При фибрилляции предсердий нередко нужны антикоагулянты для профилактики инсульта. При опасных желудочковых нарушениях ритма обсуждают имплантацию кардиовертера-дефибриллятораятора. При выраженных блокадах — установку электрокардиостимулятора. Если причина связана с критическим поражением коронарных артерий, рассматривают стентирование или аортокоронарное шунтирование. В тяжёлых ситуациях, когда сердечная мышца утрачивает значительную часть функции, лечение напоминает работу часовщика под ливнем: каждое решение точное, но времени мало, а цена ошибки высока.
Образ жизни влияет на течение кардиосклероза напрямую. Нужны отказ от курения, контроль артериального давления, сахара крови и холестерина, ограничение избытка соли, разумная физическая активность без перегрузок. При стабильном состоянии полезны ходьба, дозированные аэробные тренировки, кардиореабилитация под наблюдением специалистов. Алкоголь, бессонные ночи, резкие силовые нагрузки, самовольная отмена препаратов повышают риск декомпенсации. Питание лучше строить вокруг овощей, рыбы, цельных злаков, умеренного количества белка, снижения доли транс жиров и избытка простых сахаров.
Лечение и образ жизни
Я как врач ориентирую пациентов не на страх перед диагнозом, а на ясную систему действий. Тревожные признаки, при которых нужна срочная медицинская помощь: давящая боль за грудиной дольше нескольких минут, резкая одышка в покое, обморок, внезапное учащение или урежение пульса с ухудшением самочувствия, выраженная слабость, нарастающие отёки, приступ удушья ночью. При таких симптомах счёт порой идёт на минуты.
Прогноз зависит от объёма рубцовой ткани, причины кардиосклероза, сократительной функции сердца, наличия аритмий, возраста, сопутствующих болезней и дисциплины в лечении. При небольшом очаге и хорошем контроле факторов риска человек нередко живёт активно долгие годы. При распространённом поражении, низкой фракции выброса и частых аритмиях риск осложнений выше. К осложнениям относят хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболии, опасные нарушения ритма, внезапную сердечную смерть.
Есть ещё один редкий термин — «гибернация миокарда». Так называют состояние, при котором часть сердечной мышцы не погибла, но работает в полсилы из-за длительного дефицита кровоснабжения. После восстановления притока крови такой участок порой оживает функционально. Именно поэтому детальная диагностика так цена: за неподвижностью сегмента скрывается либо рубец, либо ещё обратимое оглушение мышцы. Разница между ними принципиальна.
Кардиосклероз не любит тишины и откладывания решений. Он часто растёт на почве старых инфарктов, нелеченной ишемии, длительного воспаления, давления, которое годами било по сердцу, как вода по камню. Чем раньше найден источник повреждения миокарда и начата терапия, тем дольше сердце сохраняет ритм, силу и внутреннюю архитектуру.
