Киста челюсти — патологическая полость в костной ткани или рядом с корнем зуба, внутри которой накапливается жидкость, полужидкое содержимое, продукты распада клеток, холестериновые кристаллы. По строению такая полость имеет оболочку, нередко выстланную эпителием. Для врача она похожа на карман, который организм сформировал вокруг хронического раздражителя. Снаружи кость долго сохраняет привычный вид, поэтому процесс месяцами идет без боли. Именно скрытое течение нередко приводит пациента уже к крупному очагу, когда появляются припухлость, давление, подвижность зуба, свищевой ход или деформация участка челюсти.
Откуда берется такая полость? В основе лежит воспаление, нарушение развития зубных тканей, травма, редкие пороки эмбриональной закладки лица. Одонтогенные кисты связаны с зубообразующими эпителием. В толще челюсти после формирования зуба сохраняются эпителиальные островки Малассе — микроскопические остатки клеток в периодонте. При хроническом воспалении у верхушки корня они активируются, разрастаются и постепенно выстилают внутреннюю поверхность будущей кисты. Давление содержимого изнутри усиливает резорбцию кости, то есть ее рассасывание. Полость расширяется медленно, как подземная линза в рыхлой породе.
Причины появления
Самый частый пусковой механизм — длительный периодонтит. Инфекция из кариозной полости проникает в пульпу, затем через корневой канал выходит за верхушку корня. Организм пытается отграничить очаг. Сначала формируется гранулема, плотный воспалительный узел. Позже в центре нарастает распад тканей, активируются эпителиальные клетки, возникает кистоггранулема, а затем полноценная радикулярная киста. Радикулярная форма встречается возле корня причинного зуба и долго не подает сигналов. На снимке врач видит округлое затемнение с четкими контурами.
Еще одна причина — затрудненное прорезывание зуба. При ретенции коронка остается в кости, вокруг нее скапливается жидкость между эмалевым органом и поверхностью зуба. Так формируется фолликулярная, или дентigerous, киста. Термин dentigerous означает «несущая зуб». Чаще речь идет о третьих молярах и клыках верхней челюсти. Внешне процесс напоминает закрытую теплицу вокруг непрорезавшейся коронки: стенка полости тонкая, а пространство внутри постепенно увеличивается.
Травма создает иной сценарий. Ушиб, перелом, хроническая перегрузка зуба нарушают питание тканей, вызывают кровоизлияние, асептическое воспаление. При присоединении инфекции риск кистозной перестройки возрастает. Отдельно обсуждают остаточные кисты. Они сохраняются после удаления зуба, если кистозная оболочка осталась в лунке или очаг вокруг корня был распознан не полностью. В таком случае причинного зуба уже нет, а полость в кости продолжает существовать.
В детской практике встречаются кисты прорезывания. Они выглядят как мягкое выпячивание десны над зубом, который готов выйти наружу. Содержимое нередко имеет синюшный оттенок из-за примеси крови. Полость располагается не в кости, а в мягких тканях. Опасность здесь ниже, чем при глубоких внутрикостных формах, однако осмотр стоматолога нужен для разграничения с гематомой, опухолью, локальным воспалением.
Отдельную группу составляют неодонтогенные кисты. Их происхождениедеяние не связано с тканями зуба. Сюда относят носонебную кисту резцового канала, глобуломаксиллярные поражения старой классификации, носогубную кисту мягких тканей. Носонебная киста развивается в зоне резцового канала из эмбриональных эпителиальных остатков. Пациент ощущает давление в переднем отделе неба, порой замечает выбухание. На рентгенограмме очаг между центральными резцами нередко имеет форму сердца из-за наложения носовой перегородки. Такая деталь знакома рентгенологам и челюстно-лицевым хирургам.
Как их различают
Классификация строится по происхождению, локализации, связи с зубом, особенностям оболочки и содержимого. Первый большой раздел — одонтогенные кисты воспалительного происхождения. Сюда входят радикулярная, латеральная радикулярная, резидуальная, парадентальная формы. Радикулярная возникает у верхушки корня погибшего зуба. Латеральная радикулярная располагается по боковой поверхности корня, если дополнительный канал стал путем инфекции. Резидуальная сохраняется после удаления зуба. Парадентальная связана с воспалением в зоне частично прорезавшегося зуба, чаще нижнего зуба мудрости.
Второй раздел — одонтогенные кисты развития. Фолликулярная киста относится именно сюда. Сюда же включают примордиальную кисту, которую нередко связывают с кератокистой, и боковую периодонтальную кисту. Одонтогенная кератокиста заслуживает отдельного разговора. Ее оболочка тонкая, ороговевающая, с характерным паракератозом. Паракератоз — вариант ороговения, при котором клетки поверхностного слоя сохраняют ядра. Для хирурга такая находка под микроскопом служит подсказкой. Кератиновоекиста отличается агрессивным ростом вдоль костномозговых пространств, дает высокий риск рецидива. Она способна тянуться в кости, словно узкая пещера, почти не меняя внешнего контура челюсти на раннем этапе.
Боковая периодонтальная киста локализуется рядом с корнем живого зуба, чаще в области нижних премоляров. Ее происхождение связывают с остатками зубной пластинки. Железистая одонтогенная киста встречается редко, но клинически интересна из-за склонности к рецидивам и сложной гистологической картины. В эпителиальной выстилке находят железистоподобные структуры, микрокисты, слизистые клетки. Под микроскопом такая ткань выглядит как лабиринт с карманами и протокоподобными просветами.
Третий раздел — неодонтогенные кисты развития. Носонебная, носогубная, срединные кисты лица в старых классификациях. Часть терминов пересмотрена, часть исторических названий ушла из практики, однако врачу полезно ориентироваться в старой и новой номенклатуре, поскольку в описаниях архивных снимков и выписок встречаются оба варианта.
Клиническая картина
Небольшие кисты обнаруживают случайно при прицельном снимке, ортопантомограмме, КЛКТ. КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография, послойный метод с высокой точностью для челюстей. При увеличении очага появляются тупая боль, чувство распирания, дискомфорт при накусывании, асимметрия лица. При нагноении боль становится пульсирующей, повышается температура, формируется свищ. Если процесс затрагивает верхнюю челюсть, у пациента порой возникают симптомы со стороны гайморовой пазухи: заложенность, тяжесть, односторонние выделения. При локализациии рядом с нижнечелюстным каналом появляется онемение губы и подбородка. Такой признак называют парестезией.
Рост кисты связан не с простым накоплением жидкости. Внутри полости повышается осмотическое давление за счет белков, продуктов клеточного распада, ионов. Стенка выделяет медиаторы воспаления, стимулирующие остеокласты — клетки, рассасывающие кость. Параллельно с этим механическое давление изнутри раздвигает костные балки. По сути, очаг расширяется сразу двумя путями: биохимическим и гидростатическим. Именно поэтому даже без яркой боли полость способна достигать значительных размеров.
Для точного диагноза одного снимка мало. Радиологическая картина у разных поражений пересекается. Похожее округлое просветление встречается при гранулеме, амелобластоме, центральной гигантоклеточной гранулеме, одонтогенной миксоме. Окончательное заключение строится на данных осмотра, тестах жизнеспособности зуба, КЛКТ, пункции, гистологического анализа удаленной оболочки. Пункция показывает характер содержимого: серозная жидкость, гной, кератиновые массы, кровь. Кератин при кератокисте нередко выглядит как мутная паста с перламутровым оттенком.
С точки зрения прогноза особенно значимы размер очага, его отношение к корням зубов, нижнечелюстному каналу, дна гайморовой пазухи, наличие инфекции и тип выстилки. Воспалительная радикулярная киста после полноценного эндодонтического лечения или хирургического удаления обычно заживает предсказуемо. Кератокиста ведет себя иначе: ей свойственна настойчивость сорняка в трещине камня, поэтому после операции нужен длительный контроль. Фолликулярная киста нередко сочетается со смещением зачатка зуба и деформацией зубного ряда. Остаточная киста годами сохраняется без симптомов, а затем обнаруживается на фоне протезирования или подготовки к имплантации.
Причины возникновения кисты челюсти редко сводятся к одному фактору. Чаще перед врачом цепочка событий: кариес, гибель пульпы, хроническое воспаление, эпителиальная пролиферация, накопление содержимого, медленное рассасывание кости. При формах развития на первый план выходит эмбриональный след — крошечный фрагмент ткани, который долго молчит, а потом начинает расти. По этой причине классификация нужна не ради терминов, а ради точного выбора лечения и прогноза. Когда происхождение очага определено верно, хирургическая тактика становится ясной, а риск рецидива снижается.
