Локализованный перитонит — воспаление брюшины, ограниченное анатомическими перегородками, с формированием защитного вала из сальника, фибрина, прилежащих петель кишечника. Подобный «карантин» природы удерживает инфицированный экссудат внутри микрополости, предотвращая лавинообразную интоксикацию.
Первичный источник — аппендикулярный инфильтрат, прободная язва дуоденума, травматический разрыв полого органа, желчный пузырь с эмпиемой. Спровоцировать всплеск цитокинов способен даже микроперфорационный дефект после эндоскопии.
Кровь приносит в очаг нейтрофилы, фибрин оседает, образуя псевдокапсулу. Параллельно растёт активность калликреин-кининовой системы, вазодилатация усиливает пропотевание белка. Внутри локуса давление поднимается, больной ощущает пики со стороны соседних отделов.
Клинический портрет
Начало астроподобное. Пациент фиксирует взгляд на источник боли, инстинктивно сгибает конечности. Пульсация участка пальпируется через напряжённую брюшную стенку. Температурный лист нередко показывает «двухгорбый» подъем, напоминая профиль гор Тянь-Шаня. Язык сух, сероватый налёт отпечатывает следы зубов по краям. Биохимия: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, прокальцитонин выше 0,5 нг/мл, С-реактивный белок пронзает 150 мг/л. Перистальтика стихает, аускультация даёт ощущение пустыни. Перкуссионная тупость в отлогих участках подсказывает уровень выпота.
Диагностика
Первым звеном служит ультразвук. Сканер обнаруживает анэхогенную тень, окружённую гиперэхогенным кольцом. Картина напоминает лунный кратер в ночном режиме аппарата. Компьютерная томография с контрастом расставляяет финальные акценты: свободный газ под куполом диафрагмы, полоска жирального уплотнения, капсула толщиной до 3 мм. В сомнительных случаях прибегают к диагностической лапароскопии: эндоскоп вводится через оптический троакар 10 мм, камера выхватывает свёрнувшийся сальник, будто блюдце, накрывшее очаг. Пункционная жидкость тягучая, шоколадного оттенка при геморрагическом компоненте. Микроскопия показывает грамотрицательные стержни с размытыми контурами после спиртовой фиксации. Антибиотикограмма готова через 18 часов, стартовая схема формируется эмпирически по Монте-Карло модели распределения МПК.
Хирургическая тактика
Лапаротомический доступ предпочтителен при подозрении на прорвавшийся дивертикул. Разрез чревной стенки шириной 12—15 см обеспечивает ревизию. После аспирации экссудата выполняю туалет брюшины раствором гипохлорита натрия 0,04 % — противомикробный эффект превосходит физрастворную промывку. Гемостаз достигается биполярной коагуляцией. Пластика перфорации: узловые швы из полидиоксона 3/0, сальника-пластика Graham-Patch накрывает их, словно тёплый шарф в пургу.
Дренирование подчинено собственной философии. Силиконовые трубки Шнея вывожу через контрапертуры в правом и левом подреберье, подключаю к активному аспиратору 25 кПа. Первая порция секрета задаёт темп для антимикробной коррекции. Послеоперационный маршрут включает прогрессивную энтеральную поддержку с формулой, обогащённой глютамином. Ранняя мобилизация запускает висцеро-моторный насос, устраняя закисшую венозную кровь из спланхнонического русла. Через семь суток, при нормализации прокальцитонина, дренажи удаляю.
Осложнения встречаются редко, однако цитокиновый шторм угрожает пациентам с исходным иммунодефицитом. Для таких ситуаций применяют экстракорпоральную гемосорбцию на фильтре HA-330: за три часа концентрация ИЛ-6 падает втрое.
Локализованный перитонит напоминает пожар в бетонном бункере: пламя бушует, но стены сдерживают. Хирург берёт на себя обязанность вскрыть заслонки, вывести дым и дать свежий кислород тканям. Такая тактика дарит пациенту шанс пройти через грозовое испытание без тяжёлых последствий.
