Местный, или ограниченный, перитонит — воспалительный процесс в брюшине, при котором очаг не растекается по всей брюшной полости, а удерживается в пределах анатомического участка. Роль барьера берут на себя сальник, петли кишечника, фибриновые наложения, спайки. Картина напоминает пожар, который заперт каменной кладкой: пламя живо, жар высок, но огонь не ушел по всему дому. Для врача такая форма болезни не выглядит «легкой». Ограничение очага снижает масштаб поражения, однако внутри замкнутой зоны нередко формируется гнойная полость, прогрессирует тканевая деструкция, нарастает интоксикация.
Чаще источник лежит в органе брюшной полости. Поводом служат деструктивный аппендицит, прободение дивертикула, осложненный холецистит, перфорация язвы, несостоятельность кишечного шва после операции, воспаление придатков матки, травма полого органа. Микрофлора нередко смешанная: кишечная палочка, энтерококки, анаэробы. Анаэробная флора живет без кислорода, при закрытых гнойных очагах такая среда для нее удобна. Порой возникает ихорозный экссудат — зловонная жидкость с примесью продуктов тканевого распада. Термин звучит старомодно, однако хорошо передает характер процесса.
Как развивается очаг
Брюшина отвечает на инфекцию выбросом медиаторов воспаления, усилением сосудистой проницаемости, выпадением фибрина. Фибрин — белок, образующий клейкую сеть, он скрепляет соседние ткани и словно натягивает занавес вокруг зоны повреждения. Сальник недаром называют «полицейским брюшной полости»: он смещается к очагу, прикрывает перфорацию, ограничивает подтекание содержимого. На этом фоне появляетсяся инфильтрат — плотный воспалительный конгломерат из кишечных петель, сальника, брюшины. Если микробная агрессия перевешивает защиту, внутри инфильтрата возникает абсцесс.
Локализация очага влияет на симптомы. При периаппендикулярном процессе боль стартует справа внизу живота, усиливается при движении, кашле, попытке повернуться в постели. При подпеченочном варианте боль тянется к правому подреберью, порой имитирует желчную колику. Тазовый абсцесс дает чувство давления внизу живота, болезненность при мочеиспускании, ложные позывы к дефекации. Поддиафрагмальный очаг отдает в плечо, усиливается при глубоком вдохе, человек дышит поверхностно, словно грудная клетка бережет скрытую рану.
Общее состояние меняется по-разному. У одних температура держится в умеренных пределах, у других поднимается с ознобом. Пульс учащается. Аппетит пропадает. Язык становится сухим. Тошнота, рвота, вздутие зависят от близости воспаления к кишечнику и степени его пареза. Парез кишечника — резкое ослабление моторики, петли словно теряют внутренний ритм и замирают. При глубоко расположенных абсцессах наружная картина скромная, а жалобы расплывчатые, из-за чего диагностика порой запаздывает.
Клинические признаки
При осмотре врач ищет локальную болезненность, мышечную защиту, симптомы раздражения брюшины над очагом. При ограниченном процессе передняя брюшная стенка нередко напряжена не повсеместно, а на небольшом участке. Пальпация способна выявить болезненный инфильтрат. Ректальное исследование или гинекологический осмотр дают ценные данные при тазовом расположении гнойника: определяется нависание, резкая болезненность, плотное образование.
Лабораторная картина отражает воспаление: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, рост С-реактивного белка, порой повышение прокальцитонина. Последний маркер используют для оценки бактериальной инфекции и риска системной реакции. При длительном течении нарастает гипопротеинемия, меняются электролиты, страдает функция почек из-за интоксикации и обезвоживания.
Из методов визуализации на первом месте ультразвуковое исследование и компьютерная томография. УЗИ выявляет жидкостные скопления, инфильтраты, утолщение стенок органов, хотя газ в кишечнике порой мешает обзору. КТ точнее показывает размеры абсцесса, его капсулу, связь с кишкой, наличие газа в полости, глубину распространения. Газ в абсцессе косвенно указывает на анаэробную флору или сообщение с полым органом. При подозрении на поддиафрагмальный очаг рентгенография грудной клетки выявляет высокий купол диафрагмы, реактивный выпот, ателектаз. Ателектаз — участок легкого в спавшемся состоянии, воздух из него уходит, дыхательная поверхность уменьшается.
Лечение и исход
Тактика зависит от источника инфекции, размеров очага, плотности инфильтрата, признаков сепсиса. Если сформировался абсцесс, основа лечения — удаление гноя. Для этого используют пункционное или дренирующее вмешательство под контролем УЗИ либо КТ, либо выполняют операцию. Дренаж превращает замкнутую полость в открытый путь оттока, давление и бактериальная нагрузка снижаются, ткани получают шанс на восстановление. Одновременно сканируют первичный источник: удаляют измененный аппендикс, ушивают перфорацию, резецируют нежизнеспособныенеспособный участок кишки, лечат несостоятельный анастомоз.
Антибактериальная терапия направлена на кишечную флору и анаэробы. Схему подбирают по тяжести состояния, предполагаемому источнику, данным посева. Посев экссудата уточняет спектр микробов и их чувствительность, хотя старт лечения не откладывают в ожидании результата. Проводят инфузионную терапию, коррекцию электролитных сдвигов, обезболивание, декомпрессию желудка при выраженной рвоте, профилактику тромбозов. При кишечном парезе оценивают перистальтику, объем отделяемого, степень вздутия, реакцию на стимуляцию моторики.
Иногда при аппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования выбирают выжидательно-консервативный путь: покой, антибиотики, наблюдение, контроль анализов и УЗИ. После стихания воспаления обсуждают интервальную аппендэктомию — удаление аппендикса спустя несколько недель. Такой подход не универсален, решение принимают по клинической картине и данным визуализации.
Опасность ограниченного перитонита связана с хрупкостью его границ. Капсула абсцесса не броня. При прорыве гнойника процесс выходит в свободную брюшную полость, и локальная история превращается в разлитой перитонит. Другой тяжелый сценарий — сепсис, когда инфекция и медиаторы воспаления покидают очаг и запускают системную реакцию с падением давления, нарушением сознания, полиорганной дисфункцией. Полиорганная дисфункция — сбой сразу нескольких жизненно важных систем, организм в такой фазе похож на оркестр, где каждый инструмент потерял строй.
Прогноз связан со сроком обращения, возрастом, фоновыми болезнями, точностью санации очагова. У пожилых людей, пациентов с диабетом, циррозом, онкологическим процессом течение нередко тяжелее. Стертые симптомы встречаются при иммунодефиците, приеме глюкокортикоидов, истощении. Отсутствие яркой боли не успокаивает врача: тихий очаг временами опаснее бурного дебюта.
После лечения внимание уделяют дренажам, температурной кривой, динамике лейкоцитов, функции кишечника, восстановлению питания. Ранний подъем после операции снижает риск застойных осложнений, дыхательная гимнастика поддерживает вентиляцию легких. При длительном воспалении формируются спайки, а спаечная болезнь порой напоминает след старого ожога: внешне рана закрыта, внутри остались грубые рубцовые нити.
Местный перитонит — ограниченное воспаление лишь по географии процесса, но не по клинической значимости. Для врача здесь нет мелочей: участок боли, направление иррадиации, сухость языка, нависание свода, уровень С-реактивного белка, контур жидкостной полости на КТ. Из таких деталей складывается решение, от которого зависит, останется ли очаг запертым или прорвет оборону брюшины.
