Ультразвуковая картинка, напоминающая россыпь стекляшек по периферии гонады, встречается у каждой шестой пациентки детородного возраста. Радиолог описывает 6-10 округлых анэхогенных структур диаметром 4–9 мм, нормальную толщину стромы, кровоток без хаотичных артерио-венозных шунтов. Такой фенотип получил название «мультифолликулярный яичник» (МФЯ). Ошибочная подмена термина на «поликистоз» провоцирует избыточную терапию, тревогу, каскад лишних обследований.
Фолликулы и ультразвук
Фолликулярный оркестр, наблюдаемый ранним фолликулярным утром, иногда оказывается просто «запаздывающей овуляцией». Уровень ФСГ в первый-третий день цикла достигает 6–8 МЕ/л, ЛГ не превышает 10 МЕ/л, индекс ЛГ/ФСГ < 1,2. Андрогены эстрадиолу не мешают: тестостерон остаётся в границах 0,4–1,8 нмоль/л, андростендион — до 6 нмоль/л. ДГЭА-сульфат стабилен. Отсутствие гипертеки — главный эхографический маркер, отделяющий МФЯ от ПКЯ.
Эндокринный контекст
Поликистоз развивается при дисфункции гипоталамо-гипофизарной оси, когда гонадотропин-рилизинг-гормон высвобождается пульсами < 60 мин, в ответ ЛГ скачет выше 12 МЕ/л, а инсулиновый индекс HOMA-IR > 2,5. Строма уплотняется до 4 мм, образуя гиперпластический «панцирь». Повышение 17-ОН-прогестерона утром > 5 нмоль/л намекает на вялотекущую нетрадиционную адреногенную гиперплазию. При МФЯ таких сдвигов нет, акне и гирсутизм отсутствуют, менструальный цикл держится в диапазоне 25–35 суток, овуляция подтверждается лютеиновой доминантой на 21-23 день. Если же цикл растягивается до 45 суток, но ЛГ/ФСГ нормален, причиной служит транзиторная гипоталамическая аменорея — ответ на дефицит лептина, стресс-картизол или низкий адипокиновый пул.
Тактика наблюдения
При МФЯ терапевтическое вмешательство минимально. Достаточно оценить ферритин > 30 нг/мл, витамин D > 30 нг/мл, относительный энергетический дефицит. Персональный план включает:
• Оркестровка углеводного рациона: индекс Карпович-Глико < 40 ед, при этом клейковина не исключается без целиакии.
• Адаптивные физические нагрузки — 150 мин аэробики в неделю, хотя бы два силовых блока, что повышает чувствительность к инсулину без фармакотерапии.
• Контроль никтурии, сна, пролитмовых биомаркеров (мелатонин-сульфат в утренней моче > 35 нг/мл).
Фармакологический протокол вводится только при планировании беременности, если овуляция переносится на 30-й день цикла и позже. Минимальная доза кломифена 25 мг в день на 3-7 сутки, либо летрозол 2,5 мг на 3-7 сутки, в 80 % случаев приводит к доминантному фолликулу уже первый цикл. При гиперпролактинемии > 25 нг/мл рекомендую каберголин 0,25 мг раз в неделю, отслеживая динамику через 4 недели. Поддержка лютеиновой фазы — микронизированный прогестерон 200 мг с 16-го дня цикла.
Поликистоз, напротив, требует широкого арсенала: метформин 1500–2000 мг/сут, мио- и Д-хиро-инозитол 40:1, спиронолактон 50–100 мг/сут при андрогензависимой алопеции, комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы с дроспиреноном или ципротероном при выраженном гирсутизме. При неэффективности через 6 месяцев обсуждаем лапароскопическую мультиперфорацию коры с оценкой последующей овуляторной частоты. Фертильности при СПКЯ страдает примерно в двое чаще, чем при МФЯ, но при грамотной коррекции г оно динамометрический индекс поднимается до 0,8, что эквивалентно естественной частоте зачатия.
Периодическое ультразвуковое наблюдение — два раза в год, индексация массы тела, липидограмма, контроль АГ < 130/85 мм рт. ст. При МФЯ переход в ПКЯ фиксируется лишь у 3-5 % пациенток, главным образом при прибавке веса > 10 % за год, либо при ночной гиперкортизолемии. Поэтому своевременный сон, антистресс-практики и снижение экранного времени после 21:00 — доступная профилактика.
Чёткая граница между мультифолликулярными и поликистозными фенотипами лежит в гормональном профиле, структуре стромы и клинических проявлениях. Знание этих критериев избавляет от гипердиагностики, экономит время, защищает репродуктивный потенциал.
