Паралич лучевого нерва — поражение крупного периферического нерва верхней конечности, при котором страдает разгибание кисти, пальцев, большого пальца, меняется чувствительность тыльной поверхности кисти. Для врача такая картина узнаваема почти сразу: кисть свисает, движения утрачивают упругость, рука теряет привычный жест, словно смычок без натянутой струны. Лучевой нерв проводит импульсы к разгибателям предплечья и кисти, участвует в супинации — повороте предплечья ладонью вверх, поддерживает чувствительность участка кожи на тыле первого межпальцевого промежутка. При его повреждении страдает не одна функция, а целая система точных движений.
Лучевой нерв формируется из заднего пучка плечевого сплетения, проходит через подмышечную область, затем по спиральной борозде плечевой кости, огибая ее подобно тонкому кабелю в канале. Дальше он идет к локтю, делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную ветвь. Глубокая ветвь после прохождения через супинатор носит название заднего межкостного нерва. Локализация очага определяет картину болезни. При высоком поражении на уровне подмышки нарушается разгибание в локте, кисти, пальцах. При повреждении в области спирального канала разгибание в локте нередко сохраняется, а кисть и пальцы уже не распрямляются. При синдроме заднего межкостного нерва чувствительность кожи остается сохранной, зато страдают движения пальцев и большого пальца.
Причины
Среди причин преобладают травмы плеча, переломы диафиза плечевой кости, длительное сдавление руки во сне, после наркоза, на фоне алкогольного опьянения, при пользовании компьютеромстилями. В быту встречается компрессия в зоне спирального канала — тугой сон на руке или на спинке стула. В англоязычной практике такую ситуацию называют Saturday night palsy, в русской клинической речи — компрессионно-ишемическая невропатия лучевого нерва. Компрессионно-ишемическая означает сочетание механического давления и ухудшения кровотока в нерве. Ишемия лишает нерв питания, миелин страдает первым, затем при тяжелом процессе повреждается аксон — длинный отросток нервной клетки, проводящий импульс.
Отдельно рассматривают ятрогенные повреждения, связанные с медицинскими манипуляциями: инъекции вне безопасной зоны, длительное наложение жгута, неудобное положение руки во время операции. Встречаются опухоли мягких тканей, ганглионы, фиброзные дуги супинатора, сдавливающие глубокую ветвь нерва. Редко причиной становятся воспалительные полиневропатии, васкулиты, свинцовая интоксикация, наследственные невропатии с предрасположенностью к компрессии. При сахарном диабете нерв уязвимее к ишемии, восстановление идет медленнее.
Симптомы и уровни
Ключевой признак — «свисающая кисть». Человек не удерживает кисть в разогнутом положении, не поднимает пальцы от стола, большой палец уходит к ладони, щипковый захват слабеет. При попытке сжать кулак пальцы сгибаются, но кисть остается согнутой, сила хвата падает из-за утраты стабилизации в лучезапястном суставе. При высоком поражении снижается сила разгибания в локте, исчезает или ослабевает трицепс-рефлекс. При поражении в средней трети плеча трицепс нередко сохранен. При синдроме заднего межкостного нерва нет типичного сенсорного дефицита, зато пальцы «не раскрываются», большой палец плохо отводится и разгибается.
Чувствительные нарушения зависят от уровня очага. Чаще всего немеет тыле кисти у основания большого пальца, участок между большим и указательным пальцами, иногда тыльная поверхность предплечья. Пациенты описывают жжение, покалывание, ползание мурашек, чувство плотной перчатки на коже. Боль встречается при компрессии, травматическом растяжении, туннельных синдромах. При поражении поверхностной ветви лучевого нерва формируется синдром Вартенберга — болезненная парестетическая невропатия чувствительной ветви в области лучезапястного сустава. Парестетическая означает сопровождающаяся неприятными необычными ощущениями без внешнего раздражителя.
Клиническая оценка начинается с простых проб. Я прошу пациента разогнуть кисть и пальцы, поднять большой палец вверх, удержать сопротивление, развернуть предплечье ладонью кверху. Осматриваю атрофию мышц, сравниваю обе руки, уточняю время появления слабости, эпизод сна в неудобной позе, травму, перелом, использование костылей, наличие боли в шее. Шейная радикулопатия C7 иногда напоминает поражение лучевого нерва, но при ней картина шире: меняется работа других мышечных групп, иной рисунок чувствительных нарушений, нередко присутствует боль с иррадиацией от шеи.
Диагностика
Неврологическое обследование дополняют электронейромиографией. ЭНМГ оценивает скорость проведения импульса по нерву и электрическую активность мышц. По данным исследования различают нейропраксию, аксонотмезис, нейротмезис. Нейропраксия — функциональный блок проведения без грубого разрыва аксона, при ней прогноз благоприятнее. Аксонотмезис — повреждение аксона при относительной сохранности соединительнотканных оболочек. Нейротмезис — полный анатомический разрыв нерва. Такие термины звучат строго, но они дают врачу карту глубины поражения и ориентир по срокам восстановления.
Ультразвуковое исследование нерва показывает утолщение, отек, сдавление, рубцовые изменения, смещение отломками кости. МРТ нужна при подозрении на объемный процесс, сложную травму, поражение плечевого сплетения. Рентгенография выявляет перелом плечевой кости, костную мозоль, деформацию канала. Лабораторная диагностика полезна при системных причинах: гликемия, гликированный гемоглобин, маркеры воспаления, уровни витаминов группы B, показатели интоксикации. При сомнительной картине рассматривают дифференциальный ряд: инсульт, шейную радикулопатию, плексопатию, болезнь мотонейрона, функциональное неврологическое расстройство.
Лечение строится по причине, уровню поражения, глубине повреждения. При компрессионной невропатии без признаков разрыва нерва основу составляет разгрузка конечности, фиксация кисти в функциональном положении, обезболивание, ранняя реабилитация. Шина или ортез удерживают кисть разогнутой, сохраняют длину мышц, улучшают хват. При выраженной боли используют противовоспалительные средства, при нейропатической боли — препараты с центральным анальгетическим действием по решению врача. При свежей травме с подозрением на разрыв, при открытых повреждениях, при интерпозиции нерва между отломками рассматривают хирургическое вмешательство.
Восстановление
Реабилитация при патологиираличе лучевого нерва похожа на настройку сложного механизма, где каждый винт влияет на движение всей конструкции. Лечебная физкультура поддерживает объем движений в суставах, предупреждает контрактуры, тренирует сохранные мышцы. Электростимуляцию применяют по показаниям, без избыточных ожиданий и без превращения процедуры в ритуал. Массаж используют как часть программы, если нет противопоказаний и если он не заменяет активную работу. Эрготерапия возвращает бытовые навыки: письмо, застегивание пуговиц, удержание чашки, работу с клавиатурой, безопасное пользование инструментами.
Сроки восстановления различаются. При нейропраксии улучшение иногда начинается через несколько недель. При аксональном повреждении нерв регенерирует медленно, ориентировочно около миллиметра в сутки, хотя реальная скорость зависит от возраста, метаболического статуса, длины пути до мышцы, выраженности рубцевания. До возвращения функции проходит несколько месяцев. При нейротмезисе без операции полноценное восстановление маловероятно. После хирургического шва нерва или пластики сроки длиннее, а результат зависит от времени вмешательства и состояния мышц-мишеней.
Хирургическое лечение включает невролиз — освобождение нерва из рубцовых тканей, шов нерва при разрыве, аутонервную пластику при дефекте, декомпрессию в туннельных зонах. При давнем параличе, когда мышца уже утратила способность принять импульс, выполняют сухожильные трансферы — перенос сухожилий работающих мышц для восстановления разгибания кисти и пальцев. Такая реконструкция не возвращает исходную анатомию, но нередко возвращает руки трудовыевую биомеханику и независимость в быту.
Прогноз зависит от причины. Компрессионное поражение после сна часто заканчивается хорошим восстановлением. Травма на фоне перелома плечевой кости оценивается осторожнее: нерв страдает от ушиба, растяжения, сдавления костной мозолью, реже от разрыва. Если в течение наблюдения нет клинической и электрофизиологической динамики, тактика пересматривается. Длительное бездействие опасно контрактурами, болевым синдромом, утратой моторных программ. Кисть в такой ситуации напоминает музыкальный инструмент, оставленный в сыром футляре: струны не рвутся сразу, настрой теряется день за днем.
Отдельная тема — сочетание двигательного дефицита с когнитивной утомляемостью. Я нередко вижу пациентов, у которых травма руки сопровождается тревогой, рассеянностью, нарушением сна, ощущением «ватной» памяти. Причина лежит не в самом лучевом нерве, а в боли, стрессовой реакции, ограничении привычной активности, медикаментозной нагрузке. На фоне хронической боли внимание дробится, рабочая память удерживает меньше информации, бытовые ошибки учащаются. Здесь полезен простой режим: короткие задачи, внешние подсказки, фиксированный сон, снижение сенсорного шума, дозированная нагрузка на руку без рывков и без длительной иммобилизации сверх плана.
Профилактика включает корректное использование костылей, защиту плеча и предплечья при спорте и работе, внимательное позиционирование руки во сне и во время длительных процедур, контроль сахара крови, отказ от самовольного ношения тугих повязок. После перелома плечевой кости руку регулярно оценивают на предмет разгибанияния кисти и пальцев, чувствительности первого межпальцевого промежутка. Раннее выявление дефицита ускоряет маршрут к неврологу, травматологу, нейрохирургу, врачу реабилитационной медицины.
Срочная консультация нужна при внезапной слабости руки после травмы, нарастающем онемении, резкой боли с деформацией плеча, сочетании слабости кисти с нарушением речи, асимметрией лица, слабостью ноги, высокой температурой, выраженным отеком. При таких признаках круг причин шире обычной компрессионной невропатии.
Паралич лучевого нерва — состояние с понятной анатомией и весьма разными исходами. Точная локализация очага, ранняя диагностика, грамотная фиксация кисти, продуманная реабилитация и своевременное решение вопроса об операции нередко возвращают руке силу, точность и привычный жест. Для пациента путь восстановления редко бывает прямой линией, скорее он напоминает постепенное возвращение света в мастерскую, где долго молчали инструменты.
