Перикардит — воспаление перикарда, тонкой двухлистковой оболочки вокруг сердца. Между листками находится немного жидкости, она снижает трение при каждом сокращении. Когда оболочка воспаляется, привычное скольжение сменяется болезненным сопротивлением, будто шелк внезапно стал наждачной бумагой. Я нередко объясняю пациентам именно так: сердце продолжает работать, но его «футляр» отвечает болью, шумом трения, накоплением выпота.
Симптомы и признаки
Самый частый признак — боль в груди. Обычно она острая, колющая или режущая, нередко усиливается при глубоком вдохе, кашле, глотании, положении лежа на спине. В сидячем положении с наклоном вперед боль часто слабеет. Такая особенность отличает перикардит от ишемической боли, хотя граница не всегда очевидна, и потому самодиагностика опасна. Боль способна отдавать в шею, плечо, область трапециевидной мышцы, такой «маршрут» связан с раздражением диафрагмального нерва.
Клиническая картина включает одышку, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, лихорадку, озноб. При аускультации врач иногда слышит шум трения перикарда — сухой скребущий звук, похожий на тихий скрип снега под обувью. При выпоте, то есть накоплении жидкости в полости перикарда, симптомы меняются: боль порой утихает, зато нарастает тяжесть в груди, усиливается одышка, появляется чувство давления. При быстром увеличении объема жидкости развивается тампонада сердца — состояние, при котором выпот сдавливает камеры сердца и мешает их наполнению кровью. Здесь счет идет на часы.
Есть редкий, но клинически ценный признак — пульс-парадоксус, или чрезмерное снижение систолического давления на вдохе. Для пациента термин звучит пугающе, а по сути описывает физику кровотока в стесненном перикарде. Еще один полезный термин — прекардиалгия: боль в области сердца. Сам по себе он не указывает на причину, но помогает точно описать жалобу в медицинской записи.
Причины воспаления
Перикардит возникает после вирусной инфекции, при аутоиммунных заболеваниях, после инфаркта миокарда, операций на сердце, травмы грудной клетки, туберкулеза, опухолевого процесса, уремии при тяжелом поражении почек. У части пациентов причина остается неуточненной, такую форму называют идиопатической. На практике нередко за ней скрывается перенесенная вирусная инфекция.
Отдельного внимания заслуживает постинфарктный перикардит. Ранний вариант связан с воспалением над зоной некроза. Поздний вариант носит название синдром Дресслера, у него аутоиммунная природа. Иммунная система реагирует на поврежденные ткани с избыточной энергией, и перикард втягивается в воспалительный круг.
Иногда процесс принимает конструктивную форму. Констрикция — утолщение, рубцевание, порой кальциноз перикарда, при которых сердце словно оказывается в жестком футляре. Такой перикард уже не скользит и не подстраивается под фазы наполнения, он похож на панцирь, сдерживающий каждый вдох и каждый приток крови к камерам сердца. При длительном течении появляются отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, набухание шейных вен.
Диагностика и терапия
Для подтверждения диагноза используют ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, анализы крови на маркеры воспаления, тропонин, показатели функции почек, иногда КТ или МРТ сердца. На ЭКГ при остром перикардите нередко виден диффузный подъем сегмента ST и депрессия PR — электрокардиографический рисунок, который опытный врач отличает от инфаркта по совокупности признаков. Эхокардиография показывает выпот, признаки тампонады, влияние жидкости на наполнение правых отделов сердца.
Лечение зависит от причины и тяжести состояния. При неосложненном остром перикардите применяют нестероидные противовоспалительные средства для снятия боли и воспаления. Часто добавляют колхицин — препарат, снижающий риск рецидива. Его действие связано с подавлением активности нейтрофилов, если перевести на простой язык, лекарство успокаивает клеточную «искру», поддерживающую воспаление. При аутоиммунной природе или при неэффективности базовой схемы врач рассматривает глюкокортикостероиды, но их используют осмотрительно: после них риск повторных эпизодов выше.
Если причина связана с бактериями, нужна антибактериальная терапия. При туберкулезном процессе схема отдельная, длительная, под контролем фтизиатра. При уремическом перикардите ключ к улучшению состояния — коррекция почечной недостаточности, нередко усиление диализа. При опухолевом выпоте лечебная тактика строится вместе с онкологом.
Перикардиоцентез — пункция полости перикарда с удалением жидкости — проводят при тампонаде, крупном выпоте, подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый процесс. Процедура снимает давление на сердце и дает материал для анализа. В сложных случаях выполняют хирургическое вмешательство, вплоть до перикардэктомии, то есть удаления измененногоо перикарда при конструкции.
Режим в период болезни подбирают по активности воспаления. При выраженных симптомах и повышенных маркерах воспаления физические нагрузки ограничивают до стихания процесса. Возвращение к спорту после острого эпизода обсуждают индивидуально, с контролем ЭКГ, эхокардиографии, лабораторных показателей.
Повод для срочной медицинской помощи — сильная боль в груди, резкая слабость, нарастающая одышка, обморок, холодный пот, ощущение давления в груди, посинение губ, падение артериального давления. Такой набор признаков заставляет думать о тампонаде, инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Здесь промедление опасно.
Прогноз при остром вирусном или идиопатическом перикардите часто благоприятный, если диагноз установлен рано и схема лечения подобрана точно. Рецидивы встречаются нередко, именно поэтому колхицин занял прочное место в терапии. Конструктивная форма, гнойный процесс, опухолевое поражение перикарда связаны с иным уровнем риска и нуждаются в углубленном наблюдении.
Я советую относиться к боли в груди без паники, но с внутренней дисциплиной. Перикардит не любит суеты, однако не прощает беспечности. Сердце при нем напоминает музыканта, которому тесен футляр: звук еще идет, ритм сохраняется, но каждое движение дается через сопротивление. Чем раньше врач услышит этот сбившийся тембр, тем спокойнее и безопаснее путь к выздоровлению.
