Пятнадцать лет наблюдаю пациентов с множественной миеломой. Заболевание относится к В-клеточным неоплазиям, при которых плазматические клоны выделяют парапротеин, провоцируя остеолиз, анемию, иммунный дефицит. Лабораторная картина дополнена «моноклональным хвостом» на электрофореграмме сыворотки, выраженной гиперкальциемией, синдромом повышенной вязкости крови. Дифференциальная диагностика охватывает плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема, AL-амилоидоз.
Патогенетические ориентиры
Моноклональные плазмобласты активируют путь NF-κB, продукцию интерлейкина-6 и хемокина CXCL12, ускоряя пролиферацию. Остеокласты высвобождают катепсин K, приводя к «пчелиным сотам» в трубчатых костях. Редкий термин «парабиоз стромы» описывает симбиотическую связь опухоли и микроокружения, когда фибробласты секретируют галектин-3, оберегая клон от апоптоза.
Фундамент лечения базируется на комбинационных протоколах. Bortezomib, lenalidomide, dexamethasone (VRd) закрывают протеасомный канал, вызывают церебральный стресс злокачественной клетки. Carfilzomib подавляет бета-5 субъединица протеасомы при остаточной резистентности к бортезомибу. Imid-препараты усиливают деградацию иконического белка Ikaros, выводя опухоль из иммунного транса. Моноклональные антитела daratumumab и isatuximab запускают комплемент-зависимый цитолиз, связывая CD38.
Системная терапия
Индукция занимает три-четыре цикла, затем выполняют мобилизацию стволовых клеток циклофосфамидом и G-CSF. Аутологичная трансплантация костного мозга (АТКМ) закрепляет ремиссию, обеспечивая «молекулярный вакуум». Мелфалана 200 мг/м2 остаётсятся стандартом кондиционирования, однако высокая доза вызывает мукозит, крио-полоскания со льдом уменьшают повреждение слизистой. Аллогенный вариант трансплантации приближается только придел(17 р) или t(4,14) плюс ранний рефрактерный рецидив.
CAR-T-клеточная платформа против BСMA подарила драматическое сокращение парапротеина до уровня «нулевой дорожки» на иммунофиксации. Однако синдром высвобождения цитокинов (CRS) иногда создает шквал интерлейкина-1, торможу его тоцилизумабом и стандартной схемой дексаметазона. Для амбулаторного наблюдения использую телеметрию температурных скачков, чтобы предупредить поздний CRS.
У части пациентов добавляется экспрессия GP RC5 D, биспецифический Tcell engagers (teclistamab) привлекает цитотоксические лимфоциты прямо к опухолевой мишени. Побочная дисгевзия корректируется цинковыми добавками и пищевой матрицей с умами-акцентом.
Поддержка когнитивных функций
Полихимиотерапия нагружает гиппокамп оксидативным стрессом. Программа «Нейропластическая зарядка», разработанная нашим сообществом по проблемам памяти, включает тренировки вербального внимания, пилоингибиторные дыхательные практики, прием уридина 5-монофосфата. L-серин укрепляет синаптический гомеостаз, а ноотроп сафинамид смягчает нейровоспаление, хотя его основное показание — болезнь Паркинсона.
Скелетная защита держится на деносумабе 120 мг подкожно каждые четыре недели и ежедневном хинолите кальция. Внутривенный золедронат недопустим при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин. Остеонекроз челюсти предотвращают санацией пародонтальных карманов до старта антирезорбтивов.
Образ жизниизни пациента трансформируется: добавляю аэробную нагрузку — скандинавскую ходьбу по принципу «размеренная комета», когда вдох совпадает с третьим шагом. Белковая составляющая рациона поднимается до 1,3 г/кг массы, метафоры «кирпичи для плазмовой фабрики» помогают соблюдению.
Иммунизация против пневмококка, гриппа, VZV снижает инфекционный фон. При лейкопении использую пегилированный филграстим, который формирует «ретикулоцитарный всплеск» к 7-му дню. Гепатит-B ревакцинация требуется после ATКМ, так как память В-клеточного пула очищена кондиционированием.
Побочные явления
Периферическая нейропатия от бортезомиба стартует с парестезий в кончиках пальцев. Σ-метод Монфра раскладывает интенсивность боли на субъективную шкалу, давая возможность точной тетрадации прегабалина. Карфилзомиб-индуцированная кардиомиопатия контролируется с помощью NT-proBNP и эхокардиографии в спекл-трекинговом режиме.
Рельеф при анемии достигается дарбэпоэтином альфа, уровень ферритина удерживается в диапазоне > 300 нг/мл, иначе терапия эритропоэтина теряет силу. Гемотрансфузии «мы́сломораживаю» ледяным компрессом в области запястья, что снижает риск аллергических реакций за счёт спазма сосудов кожи.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость приближается к 75 % при стандартном риске и 60 % при высокорисковом цитогенетическом профиле. Небольшая когорта с MRD-негативным статусом через три года после ТКМ и поддерживающего леналидомида демонстрирует молекулярную долгожительность без дальнейших курсов.
Эпилог
Множественная миелома — хронический противник, но арсенал расширяется: «умные» протеасомные чекмыши, микроРНК-модулёры, адаптивная радионуклидная терапия 177Lu-DOTA-BСMA. Диалог hematologus – пациент, регулярный метаболический чек-ап, интеллектуальная физкультура памяти превращают борьбу в управляемый марафон, а не спринт в темноте.
