Подагра — воспалительное заболевание суставов, связанное с нарушением обмена пуринов и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Я пишу как врач и часто вижу, как первый приступ застает человека ночью: сустав внезапно вспыхивает болью, кожа краснеет, прикосновение к простыне причиняет страдание. В основе процесса лежит не абстрактное «отложение солей», а образование кристаллов моноурата натрия. Они напоминают микроскопические иглы и запускают бурную воспалительную реакцию. Сустав в такие часы похож на раскалённый шарнир, в который попал абразивный порошок.
Причина болезни связана либо с избыточным образованием мочевой кислоты, либо с её замедленным выведением почками. Пурины поступают с пищей и образуются внутри организма при распаде клеток. Когда концентрация мочевой кислоты растёт, раствор перестаёт удерживать её в жидком состоянии, и кристаллы выпадают в осадок. Такой процесс в медицине называют кристаллизацией уратов. Гиперурикемия — термин для повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Она не всегда сопровождается приступом, но создаёт почву для него.
Первые признаки
Классическая картина подагры — острый подагрический артрит. Часто страдает первый плюснефаланговый сустав, расположенный у основания большого пальца стопы. Такой вариант носит название подагра большого пальца стопы, или подагра первого пальца, а в англоязычной традиции — podagra. Боль нарастает быстро, за несколько часов. Сустав отекает, становится горячим, кожа лоснится, приобретает багровый оттенок. Ходьба превращается в мучительное испытание. Приступ нередко начинается ночью или под утро, после обильной еды, алкоголя, обезвоживания, травмы, операции, высокой температуры тела.
Подагра поражает не один лишь большой палец. Воспаление возникает в голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных суставах, в мелких суставах кистей. Иногда процесс затрагивает сухожильные влагалища и околосуставные ткани. Между приступами наступает светлый промежуток, когда жалобы исчезают. Такая пауза создаёт ложное ощущение благополучия, но кристаллы продолжают накапливаться.
При длительном течении формируются тофусы — плотные скопления кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях. Они появляются на ушных раковинах, пальцах, локтях, стопах. Тофус выглядит как подкожный узелок, а при повреждении из него выделяется беловатая пастообразная масса. Подобные изменения говорят о хроническом тофусом процессе. Болезнь затрагивает и почки: формируются уратные камни, развивается уратная нефропатия, то есть повреждение почечной ткани на фоне кристаллических отложений и хронической гиперурикемии.
Откуда берётся
Факторы риска хорошо изучены. В их числе наследственная предрасположенность, ожирение, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, хроническая болезнь почек, обилие в рационе субпродуктов, красного мяса, анчоусов, сардин, крепкого алкоголя, сладких напитков с фруктозой. Приём диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, циклоспорина, такролимуса, ряда противотуберкулёзных средств повышает уровень мочевой кислоты. У женщин до менопаузы подагра встречается реже благодаря влиянию эстрогенов на выведение уратов, после менопаузы разница уменьшается.
Иногда гиперурикемия связана с ускоренным распадом клеток. Такое бывает при миелопролиферативных заболеваниях, химиотерапии, массивном псориазе. Отдельного упоминания заслуживает синдром лизиса опухоли — состояние, при котором в кровь одномоментно поступает большое количество продуктов клеточного распада. В такой ситуации мочевая кислота растёт стремительно и перегружает почки.
Диагноз нельзя строить на одном симптоме или одном анализе. Во время приступа врач оценивает характер боли, скорость её нарастания, локализацию, вид сустава, температуру кожи, наличие тофусов, сведения о прошлых эпизодах, питании, лекарствах, заболеваниях почек и сердца. Уровень мочевой кислоты в крови полезен, но в острый период он порой остаётся нормальным. Из-за этого единичный анализ не закрывает вопрос.
Точная диагностика
Золотой стандарт диагностики — обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава. Под поляризационным микроскопом они выглядят как тонкие иглы с отрицательным двойным лучепреломлением. Двойное лучепреломление — оптическое свойство кристалла по-разному проводить свет в разных плоскостях. Для ревматолога такой результат служит прямым доказательством диагноза.
Ультразвуковое исследование суставов нередко выявляет «симптом двойного контура» — тонкую линию кристаллов на поверхности суставного хряща. Двухэнергетическая компьютерная томография способна различать ткани по их химическому составу и обнаруживать уратные отложения даже там, где глаз их не видит. Общий анализ крови и показатели воспаления, включая С-реактивный белок и СОЭ, отражает активность процесса, но не отвечают на вопрос о причине с полной точностью.
Подагру приходится отличать от септического артрита, пирофосфатной артропатии, реактивного артрита, псориатического артрита, травматического повреждения. Пирофосфатная артропатия связана с кристаллами пирофосфата кальция и известна под названием псевдоподагра. Симптомы напоминают подагру, но лечение и дальнейшее наблюдение имеют различия.
Лечение делят на два направления: купирование острого приступа и длительное снижение уровня мочевой кислоты. Во время приступа задача состоит в том, чтобы быстро погасить воспаление. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, глюкокортикостероиды. Выбор зависит от возраста, функции почек, состояния желудка, сердечно-сосудистой системы, сопутствующих болезней, уже принимаемых лекарств.
Колхицин — старый препарат с интересной историей, полученный из безвременника. Он подавляет активность нейтрофилов, клеток, которые первыми устремляются к кристаллам и раздувают воспаление. При раннем назначении колхицин уменьшает боль и отёк, но требует аккуратного подбора дозы, особенно при сниженной функции почек и при совместном приёме препаратов, влияющих на его обмен. Нестероидные противовоспалительные средства действуют быстро, однако при язвенной болезни, выраженной гипертензии, сердечной недостаточности, хронической болезни почек их применяют с осторожностью. Глюкокортикостероиды назначают внутрь, внутримышечно или вводят прямо в сустав, если воспалён один или два сустава и исключена инфекция.
Во время острого приступа не начинают резкое голодание и не пытаютсяя «выгнать соли» ударными дозами биодобавок. Такие действия приносят хаос вместо пользы. Суставу нужен покой, охлаждение короткими сеансами через ткань, достаточное питьё при отсутствии ограничений со стороны сердца и почек, понятная схема обезболивания.
Долгий контроль
Долговременная терапия направлена на снижение мочевой кислоты до целевого уровня. При наличии тофусов цель строже. Смысл такого подхода прост: когда концентрация становится устойчиво низкой, кристаллы постепенно растворяются. Болезнь теряет подпитку. Здесь используют уратснижающие препараты. Основные из них — аллопуринол и фебуксостат. Они подавляют ксантиноксидаза, фермент, участвующий в образовании мочевой кислоты. Урикозурические средства усиливают выведение уратов почками, но подходят не каждому и требуют оценки риска камнеобразования.
Аллопуринол нередко начинают с малой дозы и повышают постепенно под контролем анализов. Такой режим снижает риск нежелательных реакций и уменьшает вероятность спровоцировать новый приступ. В первые месяцы урат снижающей терапии кристаллы словно приходят в движение, поэтому врач часто назначает профилактику обострений малыми дозами колхицина или противовоспалительного средства. Парадокс подагры состоит в том, что правильное лечение в начале пути иногда будоражит старые залежи, как весенний ледоход тревожит русло реки.
Питание имеет значение, хотя одной диетой подагру редко удаётся удержать при стойкой гиперурикемии. Желательно сократить субпродукты, мясные бульоны, часть морепродуктов, крепкий алкоголь, пиво, сладкие напитки с фруктозой. Полезны снижение массы тела при её избытке, регулярная физическая нагрузка без перегрузок, достаточный питьевой режим, коррекция артериального давления, сахара крови, липидного профиля. Молочные продукты с низкой жирностью, овощи, цельнозерновые продукты, кофе в умеренном количестве вписываются в рацион благоприятно. Резкие диеты и голодание усиливают образование кетоновых тел, а они ухудшают выведение мочевой кислоты.
Подагра хорошо поддаётся контролю при системном подходе. Главная ошибка — лечить лишь приступ и забывать о причине. При редких эпизодах без тофусов и без поражения почек врач оценивает ситуацию индивидуально. При частых приступах, тофусах, камнях в почках, хронической болезни почек, очень высоком уровне мочевой кислоты уратснижающая терапия приносит прямую пользу.
Отдельный вопрос — связь подагры с памятью и общим состоянием мозга. Я представляю медицинское сообщество, которое занимается вопросами когнитивного здоровья, и вижу, как хроническая боль, плохой сон, воспаление, полипрагмазия, сосудистые факторы влияют на внимание и скорость мышления. Полипрагмазия — одновременный приём большого числа препаратов. На фоне частых приступов человек хуже спит, меньше двигается, избегает активности, теряет ясность повседневного ритма. Поэтому лечение подагры — не узкая задача одного сустава, а часть заботы о целом организме.
Когда нужен срочный осмотр врача? При первом в жизни остром воспалении сустава, при высокой температуре, ознобе, резкой слабости, травме, выраженном ограничении движений, боли в пояснице с кровью в моче, признаках обезвоживания. Инфекционный артрит внешне иногда маскируется под пподагру, а промедление в такой ситуации опасно.
Подагра — болезнь с ярким лицом и чёткой биохимической основой. Она не любит хаоса, зато уважает точность: подтверждённый диагноз, понятные цели по мочевой кислоте, аккуратно подобранные лекарства, регулярный контроль анализов, внимание к почкам, сосудам, обмену веществ. Когда кристаллическая буря стихает, сустав перестаёт жить по законам пожара и снова становится опорой, а не источником ежедневной боли.
