Я говорю о пупочной грыже как врач, который регулярно видит тревогу пациентов при одном и том же вопросе: почему в области пупка появился мягкий выступ. По сути речь идет о выходе внутренних тканей через ослабленный участок брюшной стенки в зоне пупочного кольца. Пупочное кольцо — естественное анатомическое отверстие, через которое во внутриутробный период проходили сосуды пуповины. После рождения ткани смыкаются, рубцуются, уплотняются. Если прочность этой зоны снижена, под давлением изнутри появляется выпячивание.
Пупочная грыжа не выглядит одинаково у каждого человека. У младенца она часто заметна при плаче, натуживании, кашле. У взрослого выпуклость нередко увеличивается к вечеру, после подъема тяжести, при запоре, длительном кашле, наборе массы тела, беременности. Внутри грыжевого мешка порой находится предбрюшинная клетчатка, участок сальника, петля кишки. Сальник — жировая складка брюшины, своеобразный «фартук» брюшной полости, прикрывающий органы. Грыжевой мешок формируется из брюшины, тонкой серозной оболочки. Если представить брюшную стенку как плотную ткань барабана, то грыжа похожа на участок, где натяжение ослабло и внутреннее давление выдавило наружу мягкий купол.
Откуда берется грыжа
У детей выпячивание часто связано с анатомической незрелостью пупочного кольца. У взрослых картина иная: соединительная ткань утрачивает плотность, мышцы передней брюшной стенки расходятся, внутрибрюшное давление длительно растет. Среди причин я часто вижу ожирение, беременность, повторные роды, тяжелую физическую работу, асцит, хронический бронхит с кашлем, болезни кишечника с постоянным натуживанием. Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, при нем живот работает как перегруженный резервуар, а слабые зоны не выдерживают напора.
Есть еще один термин, который редко звучит вне кабинета хирурга, — диастаз прямых мышц живота. Так называют расхождение мышечных краев по белой линии живота. Сам по себе диастаз не равен грыже, однако он меняет механику брюшной стенки и нередко соседствует с пупочным дефектом. У пациента в таком случае живот напоминает парус, у которого ослабли центральные швы.
Как распознать проблему
Главный признак — выпячивание в области пупка. В положении лежа оно порой уменьшается или исчезает. При легком надавливании у части пациентов содержимое уходит внутрь брюшной полости. Такое состояние называют вправимой грыже. Если вправление перестает получаться, речь идет о невправимой форме. Она не равна ущемлению, однако риск осложнений при ней выше.
Боль встречается не всегда. Иногда человек чувствует лишь тяжесть, тянущее ощущение, дискомфорт при нагрузке. У крупной грыжи кожа над выпячиванием истончается, пупок деформируется. При кашле хирург оценивает так называемый кашлевой толчок: выпячивание передает импульс повышения давления изнутри. Отсутствие такого толчка при болезненном платном образовании настораживает в отношении ущемления.
Ущемление — самый опасный сценарий. Грыжевые ворота сдавливают содержимое мешка, нарушается кровоток, ткани страдают от ишемии. Ишемия — дефицит кровоснабжения. Если в мешке зажата петля кишечника, дальше развивается некроз, то есть отмирание ткани. Признаки здесь острые: внезапная сильная больоль, плотное напряженное выпячивание, невозможность вправления, тошнота, рвота, задержка стула и газов, слабость. При такой картине счет идет не на дни.
Диагностика и риски
Диагноз часто устанавливают уже при осмотре. Хирург оценивает размеры дефекта, состояние кожи, вправимость, болезненность, наличие диастаза. Для уточнения строения грыжи применяют ультразвуковое исследование. При сложной анатомии, рецидиве, ожирении, послеоперационных изменениях иногда используют компьютерную томографию. Она показывает размеры грыжевых ворот и содержимое мешка послойно, как карта рельефа перед операцией.
У детей небольшая пупочная грыжа нередко закрывается по мере роста тканей. По этой причине тактика зависит от возраста, размеров дефекта, симптомов. У взрослых самопроизвольное закрытие практически не происходит. Бандажи и пластыри не устраняют отверстие в брюшной стенке. Они лишь временно удерживают выпячивание или снижают неприятные ощущения у отдельных пациентов. Источник проблемы при этом сохраняется.
Отдельно скажу о рисках самолечения. Попытки грубо вправить болезненную грыжу опасны. Есть термин «ложное вправление» — ситуация, при которой содержимое смещается, а сдавление сохраняется глубже, вне привычной видимой зоны. Снаружи картина будто успокаивается, внутри процесс продолжает разрушать ткани. Из-за таких ошибок теряется драгоценное время.
Лечение без иллюзий
Основной способ лечения у взрослых — операция, герниопластика. Так называют закрытие грыжевого дефекта. Проводят её разными методами. При небольших воротах у части пациентов применяют ушивание собственными тканями, ххотя натяжные методики сопровождаются более высоким риском повторного появления грыжи. Шире используют ненатяжную пластику с сетчатым имплантом. Сетка из биосовместимого материала распределяет нагрузку и укрепляет слабую зону, словно внутренний каркас под участком с изношенной кладкой.
Операцию выполняют открытым способом либо лапароскопически через небольшие проколы. Выбор зависит от размеров грыжи, сопутствующих болезней, прежних вмешательств, состояния кожи и подкожной клетчатки. При ущемлении объем операции определяют уже по ситуации в операционной: хирург оценивает жизнеспособность тканей, при некрозе удаляет нежизнеспособный участок кишки или сальника.
После лечения значение имеют спокойное восстановление, контроль массы тела, работа с кашлем и запорами, бережное возвращение к нагрузкам. Если у пациента есть диастаз, выраженное ожирение, рубцовые изменения, план обсуждают детально. Хорошая хирургия здесь похожа на ремонт не одной трещины, а всей несущей зоны.
Пупочная грыжа у детей обычно протекает мягче, чем у взрослых, хотя наблюдение педиатра и детского хирурга сохраняет ценность. У младенцев небольшое выпячивание без боли и без признаков ущемления часто ведут выжидательно. Если дефект крупный, сохраняется дольше ожидаемого срока или доставляет жалобы, поднимают вопрос об операции. Народные способы вроде монет, тугих повязок, «заговаривания» не имеют лечебного смысла и порой вредят коже.
Когда обращаться за помощью? При любом новом выпячивание в зоне пупка нужен осмотр хирурга в плановом порядке. Срочно — при боли, покраснении, уплотнении, рвоте, невозможности вправления, температуре, задержке стула и газов. Грыжа редко шумит заранее, чаще она долго ведет себя тихо, как слабое место в плотине, а затем внезапно показывает истинный характер. Именно поэтому спокойная, точная диагностика и своевременное лечение ценнее выжидания наугад.
