Пупочная грыжа — выпячивание в зоне пупочного кольца, естественного отверстия передней брюшной стенки. Через него под кожу выходят ткани брюшной полости: прядь сальника, петля кишки, реже другие структуры. Снаружи видно мягкое округлое возвышение. В покое оно уменьшается или исчезает, при кашле, плаче, натуживании, подъёме тяжести выступает сильнее. По механике процесс напоминает участок ткани, где шов на плотной парусины разошёлся под внутренним давлением.
Причина связана с сочетанием двух факторов: слабость пупочного кольца и рост внутрибрюшного давления. У младенцев выпячивание нередко формируется из-за замедленного закрытия пупочного кольца после рождения. У взрослых картина иная: беременность, ожирение, резкое похудение с потерей мышечного каркаса, хронический кашель, запоры, тяжёлая физическая нагрузка, асцит — скопление жидкости в брюшной полости. У части пациентов есть дисплазия соединительной ткани, врождённая особенность коллагеновых волокон, при которой связки и фасции менее плотные. Фасция — тонкая, но прочная оболочка, окутывающая мышцы, при её слабости брюшная стенка держит давление хуже.
Как формируется грыжа
Сначала расширяется пупочное кольцо. Потом через него начинает выбухать предбрюшинная клетчатка или участок брюшины. Брюшина — гладкая серозная оболочка, выстилающая брюшную полость изнутри. Со временем образуется грыжевой мешок. Внутрь него смещается содержимое, чаще сальник или кишка. Сальник нередко называют «фартуком» брюшной полости: жировая складка прикрывает органы и реагирует на воспаление. При длительном существовании грыжи между мешком и его содержимым формируются спайки, то есть соединительнотканные перемычки. Из-за них выпячивание перестаёт вправляться свободно.
У детей раннего возраста пупочная грыжа нередко протекает спокойно. Выпячивание заметно при крике, смехе, кашле, натуживании. Кожа над ним обычного цвета, болезненность отсутствует. По мере укрепления мышц передней брюшной стенки и уменьшения диаметра пупочного кольца дефект иногда закрывается сам. У взрослых самопроизвольное закрытие почти не встречается. Грыжевые ворота, то есть отверстие, через которое выходят ткани, со временем расширяются или рубцово деформируются, а выпячивание увеличивается.
Симптомы и риски
Основной признак — выпуклость в области пупка. Она бывает разного размера: от небольшого узелка до образования, заметного через одежду. Часто присоединяются тянущая боль, чувство давления, дискомфорт при наклоне, кашле, смехе, повороте корпуса. Если в мешке находится петля кишки, у пациента появляются вздутие, урчание, эпизоды тошноты, склонность к запорам. При вправимой грыже выпячивание уменьшается в положении лёжа или при лёгком надавливании рукой. При невправимой форме содержимое фиксируется спайками, выпуклость сохраняется постоянно.
Самое опасное осложнение — ущемление. Грыжевое содержимое сдавливается в области ворот, кровоток нарушается, ткани страдают от ишемии — дефицита кровоснабжения. Если пережата кишка, быстро нарастает кишечная непроходимость. Признаки тревоги: резкая боль в пупке, плотное напряжённое выпячивание, невозможность вправления, тошнота, рвота, задержка стула и газов, покраснение кожи, повышение температуры. Ттакая ситуация похожа на туго затянутый узел на живой ткани: каждая минута усиливает повреждение. Нужна срочная помощь хирурга.
Есть и другие осложнения. Копростаз — застой каловых масс в кишке, попавшей в грыжевой мешок. Воспаление грыжевого мешка встречается реже, но сопровождается болезненностью, отёком, покраснением. При длительном существовании крупной грыжи передняя брюшная стенка меняет биомеханику, мышцы расходятся, осанка ухудшается, нагрузка на поясницу растёт.
Диагностика и лечение
Диагноз хирург ставит после осмотра и пальпации. Врач оценивает размер выпячивания, состояние кожи, вправимость, ширину грыжевых ворот, симптом кашлевого толчка — передачу внутреннего давления на грыжу при кашле. Для уточнения картины используют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и грыжевого выпячивания. При сложной анатомии, ожирении, рецидиве после операции, подозрение на спайки информативна компьютерная томография. Она показывает отношение грыжи к мышцам, фасциям, кишечным петлям, сальнику. У пациентов с признаками кишечной непроходимости объём обследования расширяют по экстренному протоколу.
У детей тактика зависит от возраста и размера дефекта. При небольших грыжах у малышей хирург наблюдает ребёнка в динамике. Оцениваются размеры пупочного кольца, тонус мышц, темпы закрытия дефекта. Массаж, выкладывание на живот, упражнения по возрасту направлены на укрепление мышечного корсета. Монеты, тугие повязки, самодельные пластыри, грубое вправление дома пользы не приносят и травмируют кожу.
У взрослых основное лечение — операция, герниопластика. Термин означает пластическое закрытие грыжевого дефекта. Есть два подхода. Первый — натяжная пластика, когда ткани сшивают собственными слоями. Второй — ненатяжная пластика с сетчатым имплантом. Сетка из инертного материала укрепляет слабую зону, распределяет нагрузку и снижает риск повторного выпячивания. Если сравнить брюшную стенку с участком дороги, сетка работает как армирующая решётка под покрытием: давление расползается по площади, а не бьёт в одну точку.
Операцию выполняют открытым способом через разрез возле пупка или лапароскопически через небольшие проколы. Выбор зависит от размера грыжи, массы тела, перенесённых вмешательств, состояния тканей, сопутствующих болезней. При ущемлении хирургическая помощь проводится срочно. Иногда врачу приходится оценивать жизнеспособность кишки прямо во время операции. Если участок некротизирован, то есть погиб из-за длительной ишемии, его удаляют с восстановлением непрерывности кишечника.
После планового вмешательства пациента рано активизируют: осторожные движения и ходьба снижают риск тромбозов и улучшают дыхание. На несколько недель ограничивают подъём тяжестей и резкое натуживание. При кашле, хронических запорах, ожирении, аденоме простаты без коррекции факторов риска давление внутри живота снова бьёт в область рубца. По этой причине хирург обсуждает не одну грыжу, а весь фон, на котором она возникла.
Профилактика связана с контролем массы тела, лечением хронического кашля, мягкой коррекцией стула, дозированной физической нагрузкой с укреплением мышц корпуса. После родов полезно постепенно восстанавливать тонус передней брюшной стенки. После оопераций на животе режим нагрузки подбирают вместе с хирургом. При появлении выпячивания в области пупка лучше записаться на осмотр до развития боли и ущемления. Спокойная плановая герниопластика переносится легче, чем экстренное вмешательство на фоне непроходимости и воспаления.
