Рак груди — злокачественное новообразование ткани молочной железы. Я пишу как врач и опираюсь на клиническую практику, данные морфологии, хирургии, лекарственной терапии. Для пациента диагноз звучит как удар в колокол под водой: звук глухой, тело замирает, мысли распадаются. В такой момент нужны ясные ориентиры без пугающей расплывчатости.
Опухоль нередко обнаруживают при самоосмотре, на скрининговой маммографии, при УЗИ или во время очной консультации. Ранние формы порой не дают боли. Отсутствие боли не успокаивает и не отменяет обследование. Настораживают узел в ткани железы, локальное уплотнение, втяжение кожи, участок по типу “лимонной корки”, изменение формы груди, втяжение соска, кровянистые выделения из соска, одностороннее упорное покраснение, увеличение подмышечных лимфоузлов. Иногда первым сигналом становится плотный тяж в груди или в подмышечной зоне.
Первые сигналы
Уплотнение при раке груди чаще плотное, с неровным контуром, ограниченно смещаемое. При доброкачественных процессах картина иная, хотя на ощупь граница между ними не всегда читается уверенно. Фиброаденома нередко ощущается как подвижный округлый узел, киста — как эластичное образование, мастит сопровождается жаром, болью, покраснением. Есть особая форма — воспалительный рак. При нем грудь краснеет, отекает, кожа грубеет, местная температура растет. Картина напоминает инфекцию, из-за чего теряется время.
Существует болезнь Педжета соска — редкий вариант, при котором опухолевый процесс затрагивает сосково-ареолярную зону. Появляются шелушение, мокнутие, зуд, жжение, корочки, поверхностная эрозия. Под маской экземы порой скрывается онкологический процесс. Еще один термин — дезмоплазия. Так называют плотную волокнистую реакцию ткани вокруг опухоли. Из-за нее узел кажется особенно каменистым, словно в мягкую ткань вшит осколок фарфора.
Диагностика начинается с беседы и осмотра. Дальше подключают методы визуализации. Маммография хорошо выявляет архитектурную деформацию, микрокальцинаты, подозрительные тени. Микрокальцинаты — мельчайшие отложения кальция, их форма и расположение порой подсказывают ранний протоковый процесс. УЗИ уточняет структуру очага, состояние лимфоузлов, отличает солидное образование от жидкостного. МРТ применяют при сложной анатомии, высокой плотности железы, мультифокальном росте, оценке ответа на лечение.
Точный диагноз ставят не по снимку, а по ткани. Для этого выполняют core-биопсию — забор столбиков ткани иглой под контролем УЗИ или маммографии. Цитология из тонкой иглы дает меньше информации, поэтому для планирования лечения предпочтительна именно трепан-биопсия. Морфолог описывает тип опухоли, степень злокачественности, наличие инвазии. Отдельно исследуют рецепторы к эстрогену и прогестерону, HER2-статус, индекс Ki-67. Ki-67 отражает долю делящихся клеток, грубо говоря, показывает темп клеточного конвейера. HER2 — белок на поверхности клеток, при его гиперэкспрессии опухоль растет агрессивнее, зато появляется мишень для таргетной терапии.
Точная карта болезни
После подтверждения диагноза проводят стадирование. Оценивают размер первичного очага, лимфоузлы, наличие отдаленных очагов. Для описания используют систему TNM: T — сама опухоль, N — регионарные лимфоузлы, M — отдаленные метастазы. При необходимости назначают КТ, сцинтиграфию костей, ПЭТ/КТ, лабораторные тесты. Набор исследований зависит от клинической картины, биологического подтипа, жалоб.
Рак груди неоднороден. Гормон-рецептор-положительные опухоли часто растут медленнее. HER2-положительные ведут себя активнее, но чувствительны к анти-HER2-препаратам. Тройной негативный рак не несет рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2, такой подтип агрессивнее, чаще встречается в молодом возрасте, нередко связан с наследственными вариантами BRCA1. BRCA1 и BRCA2 — гены репарации ДНК, клеточные “механики”, исправляющие поломки генетического материала. При их дефекте защита ослабевает.
Лечение строят по нескольким линиям: операция, лекарственная терапия, лучевое воздействие, гормональная коррекция, таргетные препараты, иногда иммунотерапия. Порядок зависит от стадии и подтипа. При небольшом локализованном очаге выполняют органосохранящую операцию — удаляют опухоль с краем здоровой ткани. При крупных, множественных очагах, неблагоприятном соотношении размера опухоли и объема железы, при рецидиве выбирают мастэктомию. Одновременно обсуждают реконструкцию: одномоментную или отсроченную.
Во время операции оценивают лимфатический коллектор. Для этого находят сигнальный лимфоузел — первый узел на пути лимфооттока от опухоли. Если в нем нет опухолевых клеток, объем вмешательства на подмышечной зоне уменьшают. Такой подход снижает риск лимфедемы руки. Лимфедема — хронический отек из-за нарушения лимфооттока, рука тяжелеет, устают мышцы, кожа уплотняется, мелкие движения даются труднее.
Линии лечения
Лекарственную терапию назначают до операции или после нее. Неоадъювантное лечение проводят до хирургического этапа, чтобы уменьшить опухоль, оценить чувствительность к препаратам, повысить шанс на сохранение груди. Адъювантное лечение проводят после операции, чтобы снизить риск возврата болезни. При гормоночувствительных формах используют эндокринную терапию: тамоксифен, ингибиторы ароматазы, подавление функции яичников у части пациенток. При HER2-положительном варианте применяют таргетные препараты, блокирующие сигнальный каскад роста. При тройном негативном подтипе основу часто составляет химиотерапия, в ряде схем подключают иммунопрепараты.
Патоморфологический ответ после предоперационного лечения дает ценные ориентиры. Полный патоморфологический ответ означает отсутствие жизнеспособной опухоли в удаленной ткани. Для части подтипов такой результат связан с лучшим прогнозом. Если остаточная опухоль сохраняется, схему после операции корректируют.
Лучевая терапия снижает риск местного рецидива. Ее назначают после органосохраняющей операции почти всегда, после мастэктомии — при крупных опухолях, поражении лимфоузлов, близких краях резекции. Современное планирование старается щадить сердце и легкие. Побочные эффекты включают усталость, покраснение кожи, локальную болезненность, уплотнение тканей в зоне облучения. Кожа иногда реагирует сухостью, будто тонкая бумага долго лежала на солнце.
При распространенном процессе цель лечения меняется: контроль болезни, продление жизни, уменьшение симптомов, сохранение активности. Здесь используют последниеедовательные линии лекарственной терапии, локальное облучение болезненных метастазов, операции по строгим показаниям, обезболивание, поддержку питания, коррекцию анемии, профилактику осложнений со стороны костей. При костных очагах назначают бисфосфонаты или деносумаб. Кость при метастазах теряет привычную внутреннюю геометрию, словно мост, у которого истончились несущие фермы.
Отдельный разговор — побочные эффекты лечения. После операции беспокоят боль, ограничение подвижности плеча, чувство натяжения, онемение по внутренней поверхности руки. После химиотерапии встречаются тошнота, слабость, выпадение волос, нейропатия, снижение лейкоцитов. Нейропатия проявляется жжением, покалыванием, “ватными” пальцами. Эндокринная терапия сопровождается приливами, сухостью слизистых, болями в суставах, ускоренной потерей костной массы. Для каждого осложнения есть схема коррекции, и качество жизни здесь не второстепенная тема, а часть лечебного маршрута.
После завершения активной терапии начинается наблюдение. Нужны очные визиты, контроль второй молочной железы и оперированной зоны, обсуждение симптомов, оценка переносимости длительного лечения. При внезапной одышке, стойкой боли в костях, выраженной головной боли, желтушности, неврологических нарушениях, кровянистых выделениях из соска, быстром росте уплотнения нужна срочная консультация. Самодиагностика через интернет в такой ситуации опасна.
Профилактика рецидива включает прием назначенных препаратов без самовольных перерывов, контроль массы тела, посильную физическую активность, ограничение алкоголя, отказ от курения, коррекцию дедефицита витамина D по показаниям, лечение сопутствующих болезней. Для части семей оправдано генетическое консультирование. При подтвержденной наследственной мутации обсуждают персональные меры снижения риска, формат скрининга, профилактические операции.
Психическая реакция на диагноз у каждого человека своя: страх, злость, оцепенение, резкая собранность. Любая из них нормально. Хорошо, когда рядом есть онколог, хирург, химиотерапевт, радиотерапевт, психолог, специалист по реабилитации. Команда здесь работает как оркестр без лишнего шума: у каждого инструмента своя партия, а смысл один — точное и бережное лечение.
Рак груди лечат на основании морфологии, стадии, биологического подтипа, возраста, репродуктивных планов, сопутствующих болезней. Универсальной схемы нет. Есть точная последовательность решений, где каждое опирается на данные обследования. При уплотнении в груди, изменение соска, кровянистых выделениях, стойком покраснении, увеличении подмышечных узлов не тяните с очным приемом. Чем раньше начинается диагностика, тем шире выбор лечения и тем выше шанс на долгую жизнь без возврата болезни.
