Разлитой гнойный перитонит — тяжелое воспаление брюшины с распространением инфицированного экссудата по брюшной полости. Состояние развивается при разрушении или прободении полого органа, несостоятельности швов после операции, деструктивном аппендиците, перфорации язвы, ущемленной кишечной непроходимости, гнойных формах холецистита, травме живота. Главная опасность связана не только с местным гнойным процессом, но и с быстрым переходом инфекции в системную воспалительную реакцию, нарушением кровообращения, почечной функции, дыхания и работы кишечника.
Я рассматриваю разлитой гнойный перитонит как неотложное хирургическое состояние, при котором счет идет на часы. Инфекция и токсины попадают в брюшную полость, брюшина отвечает выраженным воспалением, нарастает отек тканей, скапливается гнойный выпот, кишечник перестает нормально сокращаться. Возникает парез кишечника — прекращение его двигательной активности. На этом фоне усиливаются интоксикация, обезвоживание, потеря белка и электролитов.
Причины и признаки
Клиническая картина зависит от источника инфекции, возраста пациента, времени от начала болезни и общего состояния организма. В дебюте доминирует боль в животе. Сначала она локальная, затем становится разлитой. Передняя брюшная стенка напряжена, пальпация резко болезненна. Появляются тошнота, рвота, сухость во рту, задержка стула и газов, слабость, лихорадка. Пульс учащается, артериальное давление снижается, дыхание становится поверхностным из-за боли и вздутия живота.
При осмотре я оцениваю выраженность защитного напряжения мышц, симптомы раздражения брюшины, степеньь вздутия, цвет кожи, частоту дыхания и пульса, объем выделяемой мочи. У пожилых пациентов и у людей с тяжелыми сопутствующими болезнями картина порой смазана: боль и мышечная защита выражены слабее, а общая интоксикация и сосудистые расстройства нарастают быстро. Подобное течение особенно опасно из-за позднего обращения.
Диагностика
Диагноз опирается на жалобы, осмотр, лабораторные данные и методы визуализации. В анализах крови я ожидаю признаки острого воспаления, сгущение крови при обезвоживании, сдвиги электролитов, рост показателей почечной дисфункции. При тяжелом течении оценивают кислотно-основное состояние, уровень лактата, показатели свертывания. Инструментальная диагностика нужна для поиска источника перитонита и оценки распространенности процесса. Используют обзорные методы, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, если состояние пациента и доступность времени это допускают. При свободном газе под диафрагмой высока вероятность перфорации полого органа. Свободная жидкость, инфильтраты, расширенные петли кишечника и признаки абсцедирования уточняют картину.
Ожидание полного набора исследований при явных признаках разлитого перитонита недопустимо. Если клиника убедительна, пациента готовят к срочной операции параллельно с инфузионной терапией, обезболиванием, началом антибиотиков и коррекцией жизненно важных нарушений.
Лечение
Основной метод лечения — операция. Ее задачи понятны: устранить источник инфекции, удалить гной и загрязненный экссудат, санировать брюшную полость, решить вопрос о дренировании, восстановить или отключить поврежденный отдел кишечника, если прямое восстановление опасно. Объем вмешательства зависит от причины. При перфорации язвы ушивают дефект или выполняют иной оправданный объем. При разрушенном аппендиксе удаляют его. При некрозе кишки резецируют нежизнеспособный участок. При несостоятельности анастомоза устраняют зону утечки кишечного содержимого.
Антибактериальную терапию начинают без задержки. Препараты подбирают с учетом предполагаемой флоры брюшной полости: кишечные грамотрицательные бактерии, анаэробы, смешанные ассоциации. После получения данных посева схему уточняют. Одними антибиотиками разлитой гнойный перитонит не купируется, если источник загрязнения остается в животе.
Параллельно проводят интенсивную терапию. Восстанавливают объем циркулирующей крови, корректируют электролитные нарушения, контролируют диурез, поддерживают дыхание и гемодинамику, борются с парезом кишечника, оценивают риск сепсиса. Сепсис — генерализованная реакция организма на инфекцию с поражением органов. После операции нужен динамический контроль: температура, пульс, артериальное давление, лабораторные показатели, состояние дренажей, функция кишечника, объем мочи. При неблагоприятной динамике рассматривают повторную санацию брюшной полости.
Исход при разлитом гнойном перитоните зависит от скорости доставки в стационар, времени до операции, причины заболевания, возраста, запущенности процесса и исходного резерва организма. Промедление ведет к нарастанию полиорганной недостаточности, а ранняя активная хирургическая тактика дает реальный шанс прервать инфекционный каскад и стабилизировать пациента.
