Сахарный диабет — группа хронических нарушений обмена веществ, при которых в крови долго держится повышенная глюкоза. Источник проблемы связан с инсулином — гормоном поджелудочной железы, который открывает клеткам доступ к глюкозе. Когда инсулина мало либо ткани теряют к нему чувствительность, сахар не входит в клетки в нужном объёме и накапливается в кровотоке. Кровь при таком состоянии напоминает реку с избыточной сладостью: внешне поток идёт, но берега постепенно меняют форму, и уязвимее всего оказываются мелкие сосуды, нервные волокна, почечная ткань, сетчатка глаза.
Суть болезни
Диабет 1 типа связан с аутоиммунным процессом: иммунная система повреждает бета-клетки островков Лангерганса в поджелудочной железе. Инсулин почти не вырабатывается, поэтому без его введения организм быстро входит в тяжёлое состояние. Диабет 2 типа развивается по иному сценарию. При нём формируется инсулинорезистентность — сниженный ответ тканей на собственный инсулин. Поджелудочная железа долго работает с перегрузкой, пытаясь удержать обмен в равновесии, а затем резерв истощается. Есть и другие формы: гестационный диабет во время беременности, моногенные варианты, диабет при болезнях поджелудочной железы, эндокринных нарушениях, после приёма ряда лекарств.
Высокая глюкоза повреждает ткани несколькими путями. Один из них — гликирование, то есть присоединение молекул глюкозы к белкам. Белковые структуры после такой химической «подкраски» меняют свойства. Появляются AGE-продукты — конечные продукты гликирования, они уплотняют сосудистую стенку и усиливают воспаление. Ещё один путь связан с оксоксидативным стрессом: в клетках накапливаются агрессивные формы кислорода, нарушающие работу мембран и ферментов. При длительном течении страдает эндотелий — тонкий внутренний слой сосудов. Из-за его поражения ухудшается микроциркуляция, то есть кровоток в капиллярах.
Признаки и риски
Классические симптомы знакомы врачам давно: жажда, частое мочеиспускание, сухость во рту, потеря массы тела при хорошем аппетите, слабость, кожный зуд, медленное заживление повреждений. При диабете 2 типа начало нередко идёт тихо, без ярких жалоб. Человек годами живёт с повышенной глюкозой, пока обследование не покажет проблему или пока не появятся осложнения. У части пациентов первым сигналом становятся снижение зрения, онемение стоп, судороги икроножных мышц ночью, повторные инфекции кожи и слизистых.
Отдельного внимания заслуживает влияние диабета на мозг. Я работаю в медицинском сообществе, которое занимается когнитивным здоровьем, и вижу, как длительная гипергликемия отражается на памяти, скорости мышления, концентрации внимания. Причина связана с поражением сосудов, хроническим воспалением, перепадами глюкозы, эпизодами гипогликемии на фоне терапии. Головной мозг любит стабильность. Для него резкие скачки сахара похожи на свет в комнате, который то вспыхивает, то гаснет: ориентироваться в таком режиме трудно. У пожилых пациентов диабет нередко соседствует с сосудистыми когнитивными нарушениями.
Тяжёлые острые состояния включают кетоацидоз и гиперосмолярное состояние. Кетоацидоз чаще встречается при диабете 1 типа. Из-за дефицита инсулина организм начинает расщеплять жиры слишком активно, образуются кетоновые тела, кровь закисляется. Появляются тошнота, рвота, боли в животе, глубокое шумное дыхание, запах ацетона. Гиперосмолярное состояние сопровождается очень высокой глюкозой и выраженным обезвоживанием без значимого кетоацидоза. Оба варианта опасны для жизни.
Диагностика
Диагноз устанавливают по лабораторным критериям. Используют глюкозу плазмы натощак, гликированный гемоглобин HbA1c, пероральный глюкозотолерантный тест, случайное измерение глюкозы при наличии симптомов. HbA1c отражает средний уровень сахара за несколько предыдущих месяцев, по сути, он показывает, какая доля гемоглобина вступила в реакцию с глюкозой. Для уточнения формы диабета оценивают С-пептид — маркёр собственной секреции инсулина, исследуют аутоантитела к островковым клеткам, GAD, IA-2. При подозрении на редкие наследственные варианты рассматривают генетическое тестирование.
После подтверждения диагноза начинается поиск уже возникших осложнений. Проверяют функцию почек по креатинину и скорости клубочковой фильтрации, определяют альбумин в моче, осматривают глазное дно, оценивают чувствительность стоп, пульсацию артерий, уровень липидов, артериальное давление. Для раннего выявления поражения нервов применяют исследование вибрационной чувствительности. Для оценки автономной нейропатии используют кардиоваскулярные тесты: они показывают, как вегетативная нервная система управляет сердечным ритмом и сосудистым тонусом.
Лечение и жизнь
Лечение строится на нескольких опорах: питание, движение, контроль массы тела, самоконтроль глюкозы, лекарства, обучение пациента. При диабете 1 типа основой служит инсулинотерапия. Используют базальный инсулин для фона и болюсный для приёма пищи. При диабете 2 типа схема зависит от стажа болезни, массы тела, функции почек, сердечно-сосудистого риска, возраста, сопутствующих состояний. Назначают метформин, агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы НГЛТ-2, ингибиторы ДПП-4, препараты сульфонилмочевины, инсулин. Выбор всегда индивидуален.
Агонисты рецепторов ГПП-1 снижают аппетит, замедляют опорожнение желудка и улучшают секрецию инсулина в ответ на пищу. Ингибиторы НГЛУ-2 усиливают выведение глюкозы с мочой. Название НГЛТ-2 расшифровывается как натрий-глюкозный котранспортёр 2 — белок в почках, который возвращает глюкозу из первичной мочи обратно в кровь. При его блокаде часть сахара покидает организм. У ряда пациентов такая терапия снижает риск сердечной недостаточности и замедляет ухудшение функции почек.
Питание при диабете не сводится к грубым запретом. Нужна устойчивая схема, где меньше рафинированных углеводов, сладких напитков, избытка насыщенных жиров, а доля овощей, цельнозерновых продуктов, источников белка и пищевых волокон выше. Пищевые волокна работают как природный амортизатор: они сглаживают подъём глюкозы после еды. Физическая активность усиливает чувствительность тканей к инсулину. Подходят ходьба, плавание, велосипед, силовые упражнения с безопасной нагрузкой.
Самоконтроль включает измерение глюкозы глюкометром либо с помощью систем непрерывного мониторирования. Сенсор под кожей показывает уровень сахара почти в реальном времени и направление его движения. Для пациента такая система похожа на навигатор в тумане: дорога не становится идеальной, но повороты видны заранее. При инсулинотерапии особенно ценно умение считать углеводы, распознавать гипогликемию, корректировать дозу с учётом пищи и нагрузки.
Долгая жизнь с диабетом возможна при регулярном наблюдении и точной настройке лечения. Основная цель связана не с одной цифрой сахара, а с сохранением сосудов, зрения, почек, чувствительности стоп, ясности мышления, нормального ритма повседневной жизни. Диабет не сводит человека к диагнозу. Перед врачом здесь не абстрактная схема, а живая биография, где у обмена веществ есть свой характер, свои уязвимые места и свой темп. Чем раньше найдено нарушение, тем спокойнее удаётся удерживать внутренний баланс организма.
