Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника с сегментарным поражением стенки пищеварительного тракта. Процесс захватывает любой отдел: от ротовой полости до перианальной зоны. Воспаление нередко трансмуральное, то есть проходит через всю толщу кишечной стенки. Из-за такой глубины формируются язвы, трещины, свищевые ходы, участки сужения. Картина симптомов меняется от малозаметной до изнуряющей, а дебют порой маскируется под кишечную инфекцию, синдром раздраженного кишечника или последствия пищевой погрешности.
Первые признаки
Один из частых ранних сигналов — боль в животе. Чаще она локализуется справа внизу, где расположен терминальный отдел подвздошной кишки. Боль ноющая, схваткообразная или распирающая. У части пациентов она усиливается после еды, при физической нагрузке, перед дефекацией. При сужении просвета кишки болевой синдром приобретает волнообразный характер: кишечник словно наталкивается на узкий каменный мост и пытается протолкнуть содержимое через тесный проход.
Другой ведущий симптом — диарея. Стул бывает от нескольких эпизодов в сутки до очень частого, с императивными позывами, когда терпеть трудно. Кровь присутствует реже, чем при язвенном колите, однако слизь, примесь гноя, резкий запах, ночные эпизоды встречаются нередко. Ночная диарея настораживает особенно сильно: функциональные расстройства кишечника обычно не будят человека снова и снова, а воспаление ведет себя иначе.
Снижение аппетита, похудение, слабость, утомляемость формируют второй слой симптомов. При активном воспалении организм живет в режиме постоянного расхода энергии. Если поражена тонкая кишка, присоединяется синдром мальабсорбции — нарушение всасывания питательных веществ. На таком фоне падает масса тела, возникают дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B12, жирорастворимых витаминов. Кожа тускнеет, волосы истончаются, ногти ломаются, в уголках рта появляются болезненные трещины.
Температура тела нередко держится на уровне субфебрилитета: 37–37,5 °C. Такой подъем выглядит скромно, однако длится неделями и выматывает сильнее яркой лихорадки. При абсцессе, выраженном обострении, глубоком язвенном процессе температура поднимается выше, появляется озноб, потливость, ощущение тяжелой интоксикации.
Кишечные проявления
Поражение разных отделов пищеварительного тракта дает разные оттенки симптомов. При вовлечении тонкой кишки на первый план выходят боли, жидкий стул, урчание, потеря веса. При поражении толстой кишки чаще наблюдаются ложные позывы, слизь в стуле, болезненность по ходу ободочной кишки. Если воспаление локализуется в верхних отделах, возникают тошнота, раннее насыщение, рвота, боли в эпигастрии. У части пациентов появляются афты во рту — маленькие болезненные язвочки на слизистой оболочке щек, губ, языка.
Отдельного внимания заслуживает перианальная форма. Она проявляется болью вокруг ануса, отеком, трещинами, выделением гноя, мокнутием, зудом. Свищ — патологический канал между кишкой и кожей либо соседним органом — способен долго оставаться первым заметным признаком болезни. Парапроктит, то есть гнойное воспаление тканей около прямой кишки, иногда развивается раньше выраженной кишечной симптоматики. Человек обращается к хирургу из-за болезненного уплотнения и температуры, а корень проблемы скрыт в воспалительном заболевании кишечника.
Есть симптомы, которые воспринимаются как «некишечные», хотя напрямую связаны с болезнью Крона. Суставы нередко реагируют болью и скованностью. Чаще страдают колени, голеностопы, запястья. Такой артрит обычно асимметричный, с переменной локализацией. Глаза отвечают покраснением, светобоязнью, болью, речь идет об эписклерите или увеите. Эписклерит — воспаление поверхностных тканей глаза, увеит — поражение сосудистой оболочки, состояние серьезнее и опаснее для зрения. Кожа подает свои сигналы: узловатая эритема выглядит как болезненные красноватые узлы под кожей, чаще на голенях, гангренозная пиодермия начинается с болезненного очага и быстро переходит в глубокий язвенный дефект.
Печень и желчные пути порой вовлекаются в воспалительный каскад. Возникают тяжесть в правом подреберье, зуд кожи, изменение биохимических показателей крови. У части пациентов формируются камни в желчном пузыре. При поражении терминального отдела подвздошной кишки нарушается обратное всасывание желчных кислот, из-за чего меняется состав желчи и растет риск желчнокаменной болезни.
Редкие и скрытые признаки
Существует ряд менее очевидных проявлений. У детей и подростков болезнь Крона нередко заявляет о себе не болью и диареей, а задержкой роста, поздним половым созреванием, дефицитом массы тела. Организм, занятый хроническим воспалением, словно переводит питание из режима строительства в режим аварийного обогрева.
Иногда ведущим симптомом становится анемия. Человек жалуется на одышку при нагрузке, сердцебиение, головокружение, бледность, похолодание кистей. Причина кроется в хронической кровопотере, дефицит железа, нарушение всасывания витамина B12 или сочетании сразу нескольких механизмов. При поражении подвздошной кишки дефицит B12 формирует неврологические жалобы: покалывание в стопах, шаткость походки, ухудшение концентрации внимания.
Редкий, но клинически ценный термин — «стеркорральный компонент боли». Так описывают усиление дискомфорта на фоне прохождения каловых масс через воспаленный, отечный сегмент кишки. Еще один термин — «кобблстоун-слизистая», или слизистая по типу булыжной мостовой. Так эндоскопист описывает чередование глубоких продольных язв и островков отечной ткани. Для пациента такой образ точен почти без перевода: внутренняя поверхность кишки утрачивает гладкость и превращается в неровную дорогу после ливня.
При длительном течении формируются стриктуры — стойкие сужения кишки из-за рубцевания. Тогда присоединяются вздутие, громкое урчание, приступы схваткообразной боли, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Такая картина говорит о частичной кишечной непроходимости. Ситуация опасная, особенно при нарастающей боли и асимметричном вздутии живота.
Отдельный симптомокомплекс связан со свищами. При энтероэнтеральных свищах, то есть сообщениях между петлями кишки, симптомы смазаны. При энтеровезикальные свищи, когда кишка сообщается с мочевым пузырем, появляются пузырьки газа в моче, частые инфекции мочевых путей, мутная моча с неприятным запахом. При ректовагинальном свище возникают выделения газа или кишечного содержимого через владивостокгалище. Для человека такие проявления нередко звучат пугающе и вызывают стыд, хотя для врача они служат ясными ориентирами.
Тревожные сигналы
Есть признаки, при которых нужна срочная медицинская оценка. Сильная постоянная боль в животе с напряжением мышц передней брюшной стенки, высокая температура, многократная рвота, выраженная слабость, кровь в стуле, резкое уменьшение объема мочи, признаки обезвоживания, потеря сознания — красные флаги. К ним относят и болезненное уплотнение в перианальной зоне с лихорадкой, поскольку абсцесс распространяется быстро.
Я как врач обращаю особое внимание на сочетания симптомов. Длительная диарея плюс потеря веса, боль справа внизу живота плюс субфебрилитет, перианальные свищи плюс анемия, язвочки во рту плюс боли в суставах и кишечные жалобы — такие связки звучат громче одиночных симптомов. Организм редко кричит одним словом, при болезни Крона он собирает фразу из боли, воспаления, дефицитов и усталости.
Симптомы болезни Крона неровные по ритму. Периоды обострения сменяются затишьем, и именно такая волнообразность иногда уводит от диагноза. Человек успевает привыкнуть к боли, подстраивает питание, запоминает расположение туалетов в городе, списывает слабость на перегрузку. Между тем хроническое воспаление продолжает работу под поверхностью, как подземная река, которая долго остается неслышной и однажды размывает почву.
Для точного понимания картины врачу нужны детали: длительность диареи, ночные пробуждения, наличие крови или слизи, температура, снижение массы тела, связь боли с приемом пищи и дефекацией, симптомы вокруг ануса, жалобы со стороны кожи, глаз, суставов, семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника. Такая точность не формальность, а способ отделить болезнь Крона от инфекций, целиакии, ишемического колита, лекарственного поражения кишечника, опухолевого процесса.
Болезнь Крона — состояние с широким спектром проявлений: от афты во рту и усталости до свищей, стриктур и выраженного истощения. Симптомы складываются в клинический рисунок постепенно или вспыхивают резко. Чем раньше замечены повторяющиеся сигналы, тем выше шанс взять воспаление под контроль, сохранить питание, предупредить осложнения и вернуть человеку предсказуемость повседневной жизни.
