Синусит — общее название воспаления околоносовых пазух. Гайморит — его частный вариант, при котором затронута верхнечелюстная, или гайморова, пазуха. Ошибка в словах кажется мелочью, но для врача разница принципиальна: при поражении лобной пазухи речь идет о фронтите, при вовлечении решетчатого лабиринта — об этмоидите, при воспалении клиновидной пазухи — о сфеноидите. Когда процесс охватывает сразу несколько зон, используют термин «полисинусит». Картина напоминает дом с несколькими комнатами: дым в одной комнате и дым во всем доме ощущаются по-разному, хотя источник воспаления один по природе.
Откуда берется воспаление
Чаще пусковым фактором служит вирусная инфекция. Слизистая оболочка отекает, соустья пазух сужаются, вентиляция ухудшается, секрет застаивается. Внутри пазухи меняется газовый состав, реснитчатый эпителий движется медленнее, дренаж почти останавливается. Такой механизм называют мукоцилиарным клиренсом — природной системой самоочищения слизистой. Когда клиренс нарушен, пазуха превращается в закрытую полость, где секрет густеет, а давление растет.
У части пациентов присоединяется бактериальная флора. Тогда выделения приобретают плотный характер, усиливается боль, поднимается температура. Отдельная история — одонтогенный гайморит, связанный с корнями верхних зубов. Дна верхнечелюстной пазухи анатомически соседствует с молярами и премолярами, поэтому воспаление у верхушки корня, перфорация после удаления зуба или неудачное эндодонтическое лечение порой открывают инфекции короткую дорогу. В такой ситуации пазуха страдает не из-за простуды, а из-за очага в полостисти рта.
Есть и фоновые состояния, при которых синусы воспаляются чаще: аллергический ринит, искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия носовых раковин, курение, работа в пыльных помещениях, редкие врожденные нарушения строения ресничек. Одно из них — первичная цилиарная дискинезия, при которой реснички слизистой движутся хаотично или почти неподвижны. Тогда нос и пазухи утрачивают естественную «метлу», выметающую слизь наружу.
Как распознать разницу
При синусите жалобы зависят от того, какая пазуха вовлечена. При гайморите боль и чувство распирания чаще локализуются в проекции щек, под глазами, рядом с носом, порой отдают в верхние зубы. При фронтите сильнее болит лоб, при этмоидите — область переносицы и внутренний угол глаза, при сфеноидите боль уходит вглубь головы, к темени или затылку. Носовое дыхание ухудшается, обоняние снижается, голос приобретает гнусавый оттенок, из носа появляются слизистые или гнойные выделения.
Для бактериального процесса характерны признаки, которые держатся дольше обычной вирусной инфекции или усиливаются после краткого улучшения. Врач оценивает не один симптом, а их сочетание: длительность насморка, характер боли, температуру, цвет и объем секрета, выраженность отека, состояние носовых ходов. Зеленый цвет выделений сам по себе не подтверждает бактериальную природу. Гораздо ценнее клиническая динамика.
Есть опасные сигналы, при которых тянуть нельзя: выраженный отек века или щеки, двоение в глазах, резкая головная боль с тошнотой, скованность шеи, высокая температура с нарастающей слабостью, спутанность сознания, боль вокруг глазглаза при движении глазным яблоком. Пазухи расположены рядом с глазницей и полостью черепа, поэтому тяжелое воспаление способно выйти за пределы слизистой. Среди редких, но грозных осложнений — орбитальная флегмона, субпериостальный абсцесс, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Кавернозный синус — крупное венозное пространство у основания черепа, его поражение относится к неотложным состояниям.
Диагностика без мифов
На приеме врач начинает с беседы и осмотра. Пальпация проекции пазух, оценка носового дыхания, передняя риноскопия, эндоскопическое исследование полости носа дают много данных уже на первом этапе. Эндоскопия ценна тем, что врач видит отек, полипы, источник отделяемого, состояние среднего носового хода — ключевой зоны дренажа верхнечелюстной, лобной и передних клеток решетчатой пазухи.
Рентген долго считался привычным методом, но его точность ограничена. Компьютерная томография информативнее, особенно при затяжном течении, подозрении на осложнения, подготовке к операции, полипозе, одонтогенном процессе. На КТ видны уровни жидкости, утолщение слизистой, перекрытие соустий, анатомические варианты строения. Один из таких вариантов — concha bullosa, воздушная полость внутри средней носовой раковины. При крупном размере она сужает ходы и нарушает вентиляцию. Термин редкий, но в практике ЛОР-врача встречается регулярно.
Пункцию верхнечелюстной пазухи долго воспринимали почти как универсальный шаг. На деле ее применяют по показаниям: при тяжелом течении, выраженном скоплении содержимого, необходимости получить материал на посев, отсутствии ответа на терапию, риске осложнений. Представление о том, что после одной пункции человек «переходит» на постоянные проколы, не выдерживает критики. Пункция не формирует зависимость, хроническое воспаление поддерживают иные причины — анатомия, полипы, аллергия, инфекционный очаг в зубах, нарушения дренажа.
Лечение и ошибки
Основа лечения зависит от причины. При вирусном процессе акцент делают на восстановление дренажа, увлажнение слизистой, контроле боли и температуры. Используют солевые растворы для промывания носа, местные препараты для уменьшения отека по короткой схеме, обезболивающие средства. Агрессивные промывания под давлением в домашних условиях опасны: поток способен загнать секрет глубже или спровоцировать дискомфорт в слуховой трубе.
Антибиотики оправданы при признаках бактериального воспаления, особенно при затяжном течении, тяжелом начале, второй волне ухудшения. Выбор препарата зависит от клинической картины, сопутствующих болезней, аллергологического анамнеза, локальных данных о резистентности бактерий. Самовольная смена антибиотика через день из-за отсутствия мгновенного эффекта — частая ошибка. Слизистая не возвращается к норме по щелчку, ей нужно время на спад отека и восстановление клиренса.
При аллергическом компоненте в схему включают интраназальные глюкокортикостероиды. Название у группы звучит пугающе, хотя при местном применении препараты действуют преимущественно на слизистую и уменьшают воспаление, отек, полипозные изменения. При хроническом риносинусите с полипами эндоскопическая хирургия порой становится самым разумным шагом. Ее задача не в «прочистке любой ценой», а в создании условий для нормальной вентиляции и доступа лекарств к слизистой.
Отдельного разговора заслуживает одонтогенный гайморит. Без санации зубного очага лечение пазухи напоминает попытку вычерпать воду из лодки, в днище которой осталась пробоина. Нужна совместная работа ЛОР-врача и стоматолога: лечение каналов, удаление причинного зуба при безнадежном прогнозе, закрытие ороантрального сообщения — патологического хода между полостью рта и пазухой. Без устранения причины воспаление возвращается по кругу.
Хронический процесс отличается от острого не одной длительностью. Слизистая в пазухах постепенно перестраивается, отек становится устойчивым, секрет меняет свойства, формируются полипы, присоединяются биопленки бактерий. Биопленка — тонкая организованная пленка из микробов и защитного матрикса. Внутри такой структуры бактерии ведут себя как гарнизон за крепостной стеной: хуже реагируют на лекарства и иммунные атаки. По этой причине хронический риносинусит лечат дольше и тоньше, с учетом анатомии, аллергического фона, состояния нижних дыхательных путей.
Профилактика не сводится к совету «одеваться теплее». Полезнее контролировать аллергический ринит, не курить, лечить кариес и периодонтит, поддерживать влажность воздуха, бережно пользоваться сосудосуживающими каплями, не растягивая их применение. Длительное злоупотребление такими средствами приводит к медикаментозному риниту: слизистая привыкает к постоянному сосудистому спазму, отек закрепляется, нос перестает дышать без новой дозы. Возникает замкнутый круг, в котором сам препарат начинает подпитывать проблему.
Синусит и гайморит соотносятся как род и вид. Каждый гайморит входит в группу синуситов, но не каждый синусит — гайморит. Для пациента точное слово не вопрос филологии, а ориентир в лечении, прогнозе и поиске причины. Когда воспаление похоже на вязкий туман, врач старается раздвинуть его по слоям: где именно очаг, чем перекрыт дренаж, есть ли бактериальная фаза, связан ли процесс с аллергией или зубами, не появились ли признаки осложнений. Такой подход приносит не громкие обещания, а ясную медицинскую логику и шанс вернуть пазухам их тихую, почти незаметную работу.
