Стриктура и стеноз пищевода — термины для обозначения сужения его просвета. В практике я уточняю смысл слов сразу. Стриктурой чаще называют стойкое рубцовое сужение. Стеноз — более широкое обозначение, которое включает рубец, воспалительный отек, сдавление извне, врожденное нарушение строения, опухолевый рост. Для пациента главный вопрос не в названии, а в причине, длине суженного участка и степени нарушения прохождения пищи.
Пищевод проводит пищевой комок из глотки в желудок. Когда просвет сужается, появляется дисфагия — затруднение глотания. Сначала плохо проходит плотная пища: мясо, хлеб, крупные куски. Потом застревают мягкие продукты. При выраженном процессе трудно проглотить воду и слюну. Человек ест медленно, запивает каждую порцию, избегает твердой еды, худеет. Во время приема пищи бывают боль за грудиной, поперхивание, срыгивание непереваренной пищи, приступы кашля. При длительном застое содержимого появляется неприятный запах изо рта.
Причины
Самая частая причина доброкачественной стриктуры — длительный рефлюкс, при котором кислое содержимое желудка повреждает слизистую пищевода. После воспаления формируется рубец, просвет становится уже. Сужение развивается после химического ожога кислотой или щелочью, после лучевой терапии, операций на пищеводе и желудке, глубоких язв, тяжелых инфекций у ослабленных пациентов. Отдельная группа — эозинофильный эзофагит, воспаление с накоплением эозинофилов, при котором стенка уплотняется и теряет эластичность.
Злокачественное сужение связано с опухолью пищевода или зоны перехода пищевода в желудок. Просвет уменьшается из-за роста ткани, язвенного распада, инфильтрации стенки. Похожую картину дает сдавление извне увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, крупным образованием щитовидной железы. У детей и молодых взрослых встречаются врожденные варианты, хотя в общей клинической практике они наблюдаются заметно реже.
Диагностика
Ключевая жалоба — нарастающая дисфагия. Я всегда уточняю, когда она началась, какая пища проходит хуже, была ли изжога, рвота, ожог едким веществом, снижение массы тела, анемия, эпизоды удушья во время еды. Быстрое прогрессирование, потеря веса, боль при глотании, примесь крови настораживают в отношении опухоли и требуют ускоренного обследования.
Основной метод — эзофагогастродуоденоскопия. Во время исследования врач видит место сужения, его протяженность, состояние слизистой, язвы, воспаление, рубцы, опухолевую ткань. При подозрении на новообразование берут биопсию. Если эндоскоп не проходит через узкий участок, информацию дополняет рентгеноскопия пищевода с контрастом. Она показывает форму сужения, длину поражения, задержку контраста над препятствием, нарушение перистальтики. При сложных случаях используют компьютерную томографию грудной клетки и верхнего отдела живота, чтобы оценить распространение процесса за пределы стенки пищевода.
Лечение
Схема лечения зависит от причины. При доброкачественной рубцовой стриктуре основная задача — расширить просвет и убрать фактор, который поддерживает повреждение. Для расширения применяют бужирование или баллонную дилатацию. При бужировании через суженный участок проводят инструменты увеличивающегося диаметра. При баллоной дилатации в зоне сужения раздувают специальный баллон. Обе методики выполняют поэтапно, под контролем врача, с учетом длины и плотности рубца. После процедуры часть пациентов ощущает боль за грудиной в течение короткого времени.
Если структура связана с рефлюксом, назначают препараты, снижающие кислотность, и курс подбирают по выраженности воспаления. Без контроля рефлюкса рубец формируется снова, и расширения приходится повторять. При эозинофильном эзофагите используют противовоспалительное лечение и коррекцию питания. После химического ожога тактика сложнее: стенка нередко повреждена глубоко, рубцы длинные, расширения проводят осторожно и иногда многократно.
При злокачественном стенозе подход иной. Задача — подтвердить природу процесса, определить стадию и восстановить прохождение пищи. Для этого используют эндоскопическое стентирование, питание через зонд или гастростому, хирургическое лечение, лекарственную противоопухолевую терапию, лучевое воздействие по показаниям. Если сужение вызвано сдавлением извне, лечение направляют на основное заболевание.
Самое опасное осложнение при сужении пищевода — полная непроходимость с невозможностью проглотить даже воду. Не менее опасны аспирация пищи в дыхательные пути, истощение, обезвоживание, воспаление легких. После расширения просвета существует риск кровотечения и перфорации, то есть разрыва стенки. По этой причине процедуру проводят после оценки всех рисков, а после вмешательства наблюдают за болью, температурой, дыханием и общим состоянием.
При появлении дисфагии не нужно ждать, пока пища перестанет проходить совсем. Ччем раньше установлена причина, тем короче путь до лечения и тем ниже риск тяжелого истощения и осложнений. Для врача решающими остаются три вопроса: доброкачественное или злокачественное сужение, насколько оно протяженное и чем поддерживается повреждение стенки пищевода.
