Сухой перикардит, или pericarditis sicca, — воспаление перикарда без значительного выпота. Перикардом называют наружную оболочку сердца. При воспалении его листки теряют гладкость, трутся друг о друга и дают характерную боль. Для пациента болезнь начинается остро или подостро. На первом плане обычно боль за грудиной, усиление при глубоком вдохе, кашле, глотании, движении туловища. В положении лежа боль усиливается, при наклоне вперед нередко ослабевает. У части больных появляется субфебрильная температура, слабость, ощущение нехватки воздуха.
Причины
Я рассматриваю сухой перикардит не как отдельный ярлык, а как синдром с разными источниками. Его вызывают вирусные инфекции, бактериальные процессы, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, уремия при тяжелом поражении почек, инфаркт миокарда, операции на сердце, травма грудной клетки, опухолевое поражение перикарда. Бывает лекарственная связь, хотя она встречается заметно реже. У части пациентов точную причину найти не удается, и тогда используют термин идиопатический, то есть без установленного источника.
Клиническая картина имеет признаки, которые направляют врача к диагнозу уже при осмотре. Боль при сухом перикардите обычно колющая, режущая или давящая, но не копирует полностью приступ стенокардии. Нитроглицерин не приносит типичного быстрого облегчения. При аускультации врач иногда слышит шум трения перикарда — грубый, скребущий звук, связанный с движением воспаленных листков. Он бывает непостоянным, меняется при положении тела и дыхании, поэтому его отсутствие не исключает болезнь.
Диагностика
Основу длядиагностики составляют осмотр, электрокардиография, эхокардиография и лабораторные данные. На ЭКГ нередко видны диффузные изменения сегмента ST и зубца PR, отличные от картины локального инфаркта. По одному ЭКГ диагноз не ставят. Эхокардиография нужна для оценки толщины перикарда, поиска выпота, признаков сдавления сердца и сопутствующего поражения миокарда. При сухом варианте жидкости может не быть, но исследование все равно ценно, поскольку ситуация способна быстро измениться.
Из анализов крови оценивают признаки воспаления, уровень тропонина при подозрении на вовлечение миокарда, показатели функции почек, аутоиммунные маркеры по клинической ситуации. Если есть основания думать о туберкулезе, гнойном процессе, опухоли или системном заболевании, план обследования расширяют. Рентгенография грудной клетки при сухом перикардите малоспецифична, но помогает исключить часть другой патологии. Компьютерная томография и МРТ используют при сложной диагностике, утолщение перикарда, подозрении на конструкцию, то есть сдавление сердца плотным перикардом.
Лечение
Лечение зависит от причины и тяжести состояния. При неосложненном течении основу составляют противовоспалительные средства и ограничение физической нагрузки на период активного воспаления. В ряде схем применяют колхицин — препарат, снижающий риск затяжного течения и рецидива. Если сухой перикардит связан с бактериальной инфекцией, уремией, аутоиммунным процессом, инфарктом миокарда или опухолью, лечат не только воспаление перикарда, но и основное заболевание. Глюкокортикостероиды оставляют для отдельных ситуаций, когда есть чточеткие показания, поскольку при части форм они повышают риск повторных эпизодов после отмены.
Пациенту нужна срочная оценка врача при высокой температуре, выраженной одышке, падении артериального давления, обмороке, нарастающей слабости, учащенном сердцебиении, появлении выпота по данным УЗИ, иммунодефиците, тяжелом общем состоянии, травме грудной клетки в анамнезе. Наибольшую настороженность вызывает переход к тампонаде сердца — сдавлению камер жидкостью в перикарде с нарушением наполнения. Для сухого перикардита такой сценарий не типичен в дебюте, но болезнь способна перейти в экссудативную форму, и тогда риск возрастает.
Исход и наблюдение
У части больных состояние проходит без последствий. У другой части возможны рецидивы, затяжное воспаление, переход к выпотному перикардиту, в отдельных случаях — к констриктивному варианту. Прогноз определяется не названием формы, а причиной, скоростью диагностики и ответом на лечение. Я всегда ориентирую пациента на контроль симптомов, повторную ЭКГ и эхокардиографию по показаниям, особенно если боль сохраняется, возвращается температура или нарастает одышка.
Сухой перикардит нельзя сводить к боли в груди без уточнения источника. Для безопасного решения нужно отличить его от инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, плеврита, расслаивания аорты, пневмоторакса, миокардита. Ошибка на старте меняет тактику и цену времени. По этой причине при первой выраженной боли за грудиной, новом шуме трения перикарда, лихорадке или ухудшении дыхания я расцениваю ситуацию как повод для очной медицинской помощи, а не для самостоятельного поискадебора обезболивающих.
