Тромбоэмболия легочной артерии — острое состояние, при котором сгусток крови перекрывает просвет ветви легочной артерии. Кровоток в участке легкого обрывается, газообмен срывается, сердце получает резкую перегрузку. Картина порой развивается молниеносно, порой маскируется под пневмонию, приступ астмы, межреберную боль, паническую атаку. Я опишу симптомы так, как их оценивает клиницист у постели пациента.
Первые признаки
Самый частый сигнал — внезапная одышка. Человеку трудно вдохнуть полной грудью, дыхание учащается, возникает ощущение нехватки воздуха. При крупной эмболии одышка вспыхивает резко, будто в грудной клетке захлопнулась невидимая заслонка. При поражении мелких ветвей жалобы мягче: дыхание сбивается при разговоре, ходьбе, подъеме на несколько ступеней.
Боль в груди нередко колющая, усиливается при вдохе, кашле, движении. Такой вариант связан с вовлечением плевры — тонкой оболочки, покрывающей легкие. При массивной эмболии боль иной: давящая, жгучая, загрудинная, похожая на ишемию миокарда. Пульс учащается. Сердце работает в режиме перегрузки, словно пытается протолкнуть кровь через внезапно сузившееся русло.
Кашель встречается часто. Сухой в начале, позже с мокротой. Кровохарканье — тревожный признак, связанный с инфарктом легкого, то есть участком ткани, лишенной кровоснабжения. Температура порой поднимается до субфебрильных цифр или выше, из-за чего картину принимают за инфекцию. Лихорадка при ТЭЛА не опровергает сосудистую причину.
Опасные симптомы
При массивной тромбоэмболии картина драматична. Кожа бледнеет или приобретает серовато-пепельный оттенок, губы синеют, выступает холодный пот. Артериальное давление падает, появляется резкая слабость, головокружение, предобморочное состояние или потеря сознания. Такой обморок связан с критическим снижением сердечного выброса: правый желудочек не справляется с внезапной преградой в малом круге кровообращения.
У части пациентов возникает цианоз — синюшность кожи и слизистых из-за дефицита кислорода в крови. Порой заметно набухание шейных вен. Признак отражает перегрузку правых отделов сердца. В тяжелых случаях формируется острое легочное сердце — синдром быстрого расширения и ослабления правого желудочка на фоне резкого роста давления в легочной артерии.
Отдельно скажу о симптомах со стороны ног. Боль, распирание, отек голени, локальное повышение температуры кожи, асимметрия объема конечностей подсказывают источник эмбола — тромбоз глубоких вен. Иногда именно нога подает первый сигнал, а грудные жалобы присоединяются позже. Связь проста: тромб отрывается, проходит через правые отделы сердца и застревает в ветвях легочной артерии.
Редкие проявления
Клиническая картина порой включает малозаметные, но ценные детали. Платипноэ — усиление одышки в вертикальном положении с облегчением лежа. Термин редкий, но запоминающийся. Он встречается при сложных нарушениях распределения кровотока и оксигенации. Парадоксальный пульс в узком профессиональном смысле для ТЭЛА не типичен, зато акцент второго тона над легочной артерией врач нередко слышит при аускультации: клапанный удар звучит резче из-за высокого давления в малом круге.
Иногда преобладают аритмии. Возникает мерцание предсердий, наджелудочковая тахикардия, реже брадикардия. Порой первым поводом для обследования становится внезапная спутанность сознания у пожилого человека. Головной мозг остро реагирует на гипоксемию — снижение уровня кислорода в крови. Симптом выглядит как туман, который быстро затягивает ясность мышления.
При инфаркте легкого через сутки развивается плевральный синдром: колющая боль, поверхностное дыхание, кашель, прожилки крови в мокроте. Над пораженным участком врач выслушивает шум трения плевры — сухой, скребущий звук, похожий на шорох шагов по насту. Образ грубый, но точный для клинического слуха.
Симптомы зависят от объема перекрытого русла, исходного состояния сердца и легких, возраста, наличия онкологического процесса, недавних операций, длительной неподвижности, беременности, приема эстрогенсодержащих препаратов. У человека с хронической сердечной недостаточностью даже сравнительно небольшой эмбол вызывает тяжелую одышку. У молодого пациента без сопутствующих болезней жалобы порой скудные при опасном процессе.
Для диагностики одних симптомов мало, но их сочетание формирует клиническое подозрение. Врач оценивает частоту дыхания, пульс, давление, насыщение крови кислородом, признаки венозного тромбоза, данные ЭКГ, эхокардиографии, КТ-ангиопульмонографии, анализ на D-димер. D-димер — фрагмент белка, возникающий при распаде фибрина, каркаса тромба. Повышение уровня не рисует точный диагноз, зато усиливает настороженность в подходящем клиническом контексте.
Срочная медицинская помощь нужна при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, обмороке, выраженной слабости, посинении губ, резком падении давления, приступы частого сердцебиения на фоне нехватки воздуха. При подозрении на ТЭЛА счет порой идет на минуты. Состояние похоже на тихую лавину: сначала слышен легкий треск, затем поток перекрывает целый склон дыхания и кровообращения.
У пожилых людей, у пациентов после операций, перелетов, длительного постельного режима, при онкологических заболеваниях, ожирении, тромбофилиях настороженность к этим симптомам нужна особенно высокая. Тромбофилия — врожденная или приобретенная склонность к образованию тромбов. Сюда относят редкие состояния, среди них мутация фактора V Лейден, антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина. Для врача такие детали не академическая роскошь, а карта скрытых рисков.
Главная клиническая особенность ТЭЛА — несоответствие между внезапностью жалоб и скудностью внешних признаков в начале. Человек еще сидит, разговаривает, пытается объяснить, что просто не хватает воздуха, а внутри уже разворачивается сосудистая катастрофа. Именно поэтому любой острый эпизод необъяснимой одышки с болью в груди рассматривают предельно серьезно.
