Селезенка — орган лимфоидной системы, расположенный в левом подреберье. Она фильтрует кровь, участвует в иммунной защите, удаляет старые эритроциты, служит депо крови. По строению орган похож на губку с густой сосудистой сетью: малейший сбой в кровотоке, инфекции или обмене веществ быстро отражается на его состоянии. Больные нередко долго не связывают слабость, тяжесть слева, лихорадку или кровоточивость с селезенкой, поскольку клиническая картина нередко маскируется под болезни печени, крови, кишечника.
Основные формы болезней селезенки включают спленомегалия, гиперспленизм, воспаление, инфаркт, абсцесс, кисты, травматический разрыв, опухоли, врожденные аномалии, сосудистые нарушения. Отдельную группу составляют вторичные поражения при инфекциях, циррозе, гемобластозах, аутоиммунных процессах, паразитарных инвазиях. Сама селезенка редко болеет изолированно, чаще она реагирует на системный процесс, словно барометр крови и иммунитета.
Формы и причины
Спленомегалия — увеличение селезенки. Это не самостоятельный диагноз, а синдром. Причины разнообразны: вирусные инфекции, бактериальный сепсис, малярия, инфекционный мононуклеоз, лейкозы, лимфомы, портальная гипертензия при болезнях печени, гемолитические анемии, болезни накопления. К последним относят, среди прочего, болезнь Гоше — редкое наследственное нарушение обмена липидов, при котором в тканях скапливаются глюкоцереброзиды. Селезенка при спленомегалии иногда достигает значительных размеров, вызывает раннее насыщение, давление на желудок, тупую боль слева.
Гиперспленизм — состояние, при котором увеличенная или функционально измененная селезенка ускоренно разрушает форменные элементы крови. Падает уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Возникают слабость, склонность к инфекциям, синякам, носовым кровотечениям. В лабораторной картине видны цитопении, а в костном мозге — сохраненный или усиленный кроветворный росток. Для врача гиперспленизм выглядит как тихая мельница, перемалывающая клетки крови быстрее, чем организм успевает их восполнять.
Спленит — воспалительный процесс в ткани селезенки. Чаще он связан с инфекцией, генерализованным воспалением, иммунными нарушениями. Изолированный спленит встречается редко. Боль усиливается при дыхании, движении, кашле. Температура повышается, нарастают слабость, озноб, признаки интоксикации. При тяжелом течении воспаление переходит в абсцесс.
Инфаркт селезенки развивается при закупорке ветви селезеночной артерии тромбом или эмболом. Источник эмболии нередко находится в сердце при фибрилляции предсердий, эндокардите, пороках клапанов. Риск растет при тромбофилиях — состояниях с повышенной склонностью к тромбообразованию. К редким причинам относятся серповидно клеточную анемию, при которой эритроциты приобретают деформированную форму и нарушают микроциркуляцию. Инфаркт дает резкую боль в левом подреберье, лихорадку, тошноту. Небольшие очаги иногда протекают почти скрыто.
Абсцесс селезенки — гнойная полость в ткани органа. Причиной служит бактериальная инфекция при сепсисе, эндокардите, травме, распаде инфаркта. Состояние тяжелое: высокая температура, проливной пот, выраженная боль, тахикардия. Без лечения есть риск прорыва гноя в брюшную полость, развития перитонита, генерализации инфекции.
Кисты селезенки делят на истинные и ложные. Истинные имеют внутреннюю выстилку, ложные чаще формируются после травмы, кровоизлияния, воспаления. Паразитарные кисты нередко связаны с эхинококкозом. Небольшие полости долго никак себя не проявляют. При росте возникают тяжесть, дискомфорт после еды, боль, иногда тошнота. Крупная киста способна нагнаиваться, разрываться, сдавливать соседние органы.
Травматические повреждения селезенки относятся к неотложным состояниям. Орган очень хорошо кровоснабжается, поэтому разрыв сопровождается внутренним кровотечением. Причиной становятся удары, падения, ДТП, спортивные травмы. Иногда возникает двухмоментный разрыв: сначала формируется подкапсульная гематома, затем капсула разрывается спустя часы или сутки. Человек бледнеет, покрывается холодным потом, давление падает, нарастает слабость и боль с иррадиацией в левое плечо — симптом Кера.
Опухоли селезенки встречаются реже поражений печени или кишечника, но среди них есть доброкачественные и злокачественные варианты. Гемангиома — сосудистая доброкачественная опухоль. Лимфома, ангиосаркома, вторичные метастазы относятся к опасным формам. Ангиосаркома — редкая агрессивная опухоль сосудистого происхождения. Она растет быстро, дает боль, похудение, лихорадку, анемию, иногда разрыв селезенки с кровотечением.
Симптомы и диагностика
Клиническая картина зависит от формы болезни, размера селезенки, скорости процесса, фонового заболевания. Тупая или острая боль в левом подреберье — частый признак, но не обязательный. При увеличении органа появляется чувство распирания, раннее насыщение, тяжесть после небольшого объема пищи. При инфекциях и абсцессе доминируют лихорадка, озноб, потливость. При гиперспленизме на первый план выходят слабость, частые инфекции, кровоточивость десен, синяки, бледность. При инфаркте боль порой напоминает удар под ребра, при разрыве — клинок, скрытый под диафрагмой.
Осмотр включает пальпацию и перкуссию живота. В норме селезенка обычно не прощупывается. Увеличенный орган врач определяет под реберной дугой, оценивает плотность, болезненность, поверхность. После осмотра выполняют лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимический профиль, показатели гемолиза, коагулограмму, маркеры инфекции, иммунологические исследования. При подозрении на паразитарную природу проводят серологические тесты.
Ультразвуковое исследование — базовый метод. Оно показывает размеры селезенки, очаги, кисты, абсцессы, признаки разрыва, состояние сосудов. Компьютерная томография точнее оценивает травмы, инфаркты, опухоли, гнойные полости. Магнитно-резонансная томография полезна при сложных очаговых изменениях. Допплерография изучает кровоток. При болезнях крови назначают миелограмму или трепанобиопсию костного мозга, чтобы отличить гиперспленизм от первичного нарушения кроветворения. В редких случаях обсуждают спленопортографию — контрастное исследование сосудистой системы селезенки и воротной вены, метод применяют ограниченно, в сложных диагностических сценариях.
Отдельного внимания заслуживает феномен спленоза. Так называют аутотрансплантация фрагментов селезеночной ткани после травмы или операции. Мелкие участкии приживаются в брюшной полости и внешне напоминают опухолевые узлы. Для точной идентификации используют сцинтиграфию с мечеными эритроцитами. Термин редкий, но клинически ценный: он спасает пациента от ошибочного диагноза.
Лечение и прогноз
Лечение зависит от причины. При вторичной спленомегалии основной акцент направлен на базовую болезнь: противовирусную, антибактериальную, противопаразитарную терапию, коррекцию портальной гипертензии, лечение гемобластоза, аутоиммунного процесса или гемолиза. Когда причина под контролем, селезенка нередко уменьшается.
При бактериальном воспалении и абсцессе нужны антибиотики. Небольшие гнойники иногда удается лечить консервативно под визуальным контролем, но крупные полости нередко дренируют. При множественных абсцессах, расплавлении ткани, угрозе разрыва обсуждают спленэктомию — удаление селезенки.
Инфаркт селезенки лечат с учетом причины и объема поражения. Назначают обезболивание, покой, терапию тромбоэмболического источника, антикоагулянты при показаниях. При инфицировании инфаркта или разрыве тактика меняется в сторону операции. После травмы у гемодинамически стабильных пациентов врачи нередко сохраняют орган: применяют наблюдение, гемостатическую терапию, эндоваскулярную эмболизацию сосудов. При массивном кровотечении нужна срочная операция.
Кисты малых размеров без симптомов подлежат наблюдению. При росте, боли, нагноении, риске разрыва выполняют хирургическое лечение. Предпочтение часто отдают органосохраняющим вмешательствам — фенестрации кисты, резекции части селезенки, лапароскопическим методикам. Полное удаление органа оставляют для ситуаций, когда иного безопасного решения нет.
При гиперспленизме лечат первичную причину. Если цитопении тяжелые, а медикаментозная коррекция не дает эффекта, рассматривают спленэктомию или эмболизацию селезеночной артерии. После удаления селезенки человек живет без нее, но иммунная защита меняется. Возрастает восприимчивость к капсульным бактериям — пневмококку, менингококку, гемофильной палочке. По этой причине до операции или вскоре после нее проводят вакцинацию, а при лихорадке после спленэктомии нужна быстрая врачебная оценка. Самое грозное осложнение называется OPSI-синдромом — overwhelming post-splenectomy infection, молниеносная инфекция после удаления селезенки.
При опухолях тактика определяется гистологическим типом. Доброкачественные образования наблюдают или удаляют при риске осложнений. Лимфомы лечат совместно с гематологом, используя лекарственные схемы, иммунотерапию, иногда хирургический этап. При ангиосаркоме прогноз серьезный, поскольку опухоль склонна к раннему метастазированию и кровотечениям.
Прогноз колеблется от благоприятного при небольшой кисте или обратимой инфекции до тяжелого при сепсисе, разрыве селезенки, агрессивной опухоли. Чем раньше установлена причина увеличения органа, тем точнее лечение. Боль в левом подреберье, необъяснимая лихорадка, частые синяки, чувство быстрого насыщения, выраженная слабость — сигналы для очного обследования. Селезенка долго молчит, но ее молчание не мирное: порой оно похоже на тонкий лед над глубокой водой.
